2022年5月9日，位于啟東市呂四港鎮(zhèn)環(huán)城西路208號的啟東市中興船舶工程有限公司數(shù)控車床車間內(nèi)發(fā)生一起機(jī)械傷害亡人事故，導(dǎo)致一人死亡。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定，啟東市人民政府成立了由應(yīng)急管理局牽頭，公安局、總工會及呂四港鎮(zhèn)人民政府組成的事故調(diào)查組，并邀請市紀(jì)委監(jiān)委參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的勘察、調(diào)查取證、論證和分析?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）相關(guān)單位基本情況

啟東市中興船舶工程有限公司（以下簡稱中興船舶）。統(tǒng)一社會信用代碼：91320681750030364X ；類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；法定代表人：張雪林 ；住所：啟東市呂四港鎮(zhèn)環(huán)城西路208號；注冊資金：400萬元整 ；成立日期：2003年5月28日；營業(yè)期間：2003年5月28日至2023年5月27日；經(jīng)營范圍：船舶建造（建造船長45米及以下鋼質(zhì)漁業(yè)船舶）；機(jī)床、電動工具及其配件、閥門、氣泵、船舶用鋼結(jié)構(gòu)制造、安裝；鋼材、五金、交電銷售；廢舊金屬收購、銷售。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）等。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

2022年5月9日下午1時(shí)，中興船舶數(shù)控機(jī)床操作工周佳新進(jìn)入公司數(shù)控車床車間內(nèi)，操作數(shù)控車床開始制作絲杠。下午3時(shí)許，中興船舶絲杠檢驗(yàn)員朱海件來到數(shù)控車床車間，準(zhǔn)備運(yùn)輸一批絲杠送去檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)周佳新上半身鉆入1臺數(shù)控車床背部的出屑口，身體被數(shù)控車床活動部件和車床外殼夾住。朱海件連忙喊人幫忙將周佳新從車床內(nèi)救出，現(xiàn)場人員撥打了110和120急救電話，周佳新被送往啟東市第二人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，因搶救無效于當(dāng)日死亡。

三、調(diào)查取證情況

（一）現(xiàn)場勘驗(yàn)情況

1、事故發(fā)生地點(diǎn)位于中興船舶廠區(qū)西南角的數(shù)控車床車間，該車間東西長30米，南北寬10米，高度7米，車間內(nèi)放有三臺數(shù)控車床，一臺平磨機(jī)。發(fā)生事故的數(shù)控車床位于車間北門東側(cè)，該車床朝東放置，南北長3.6米，東西寬1.7米，車床背面有兩個(gè)南北排列，同樣大小的0.4m*0.8m長方形出屑口，南側(cè)的出屑口擋板已經(jīng)被打開并置于地面上，出屑口內(nèi)側(cè)有少量血跡，下方鐵屑存放處有大量黑色鐵屑，鐵屑中有一個(gè)打開的手電筒。根據(jù)現(xiàn)場人員描述，死者被發(fā)現(xiàn)時(shí)頭朝北，上半身鉆入車床南側(cè)出屑口內(nèi)，身體被車床外殼和車床內(nèi)部活動部件夾住。

（二）詢問筆錄、檢查記錄及鑒定內(nèi)容

1、事故調(diào)查組聘請了機(jī)械行業(yè)專家張玲對本起事故現(xiàn)場進(jìn)行了實(shí)地勘查并出具了分析意見。專家分析認(rèn)為：涉事數(shù)控車床操作現(xiàn)場無安全操作規(guī)程，無異常情況處置辦法規(guī)定；事故現(xiàn)場車床在加工工件過程中為慢速作業(yè)，車床在作業(yè)完成之后則快速退出，操作工在慢速作業(yè)期間違規(guī)打開車床背面檢修孔，將頭和身體進(jìn)入檢修孔，車床在作業(yè)完成之后，快速退出時(shí)，將操作工夾住，導(dǎo)致事故。專家結(jié)論：本起事故的發(fā)生系人的不安全行為造成的。

2、中興船舶法定代表人張雪林及其小女婿范雷驚的詢問筆錄顯示：張雪林作為法定代表人對中興船舶全面負(fù)責(zé)，日常工作中將公司的業(yè)務(wù)分成船舶修造和機(jī)械制造兩塊，大女婿范侃祥負(fù)責(zé)管理船舶修造，小女婿范雷驚負(fù)責(zé)管理機(jī)械制造，兩個(gè)女婿不僅負(fù)責(zé)各自相關(guān)業(yè)務(wù)的生產(chǎn)，同時(shí)也負(fù)責(zé)各自業(yè)務(wù)的生產(chǎn)安全管理，公司所有業(yè)務(wù)的資金往來須由張雪林同意后方可開展。

3、張雪林、范雷驚、車床工人彭勤強(qiáng)、楊玲等人問筆錄以及中興船舶相關(guān)臺賬檔案顯示：中興船舶未組織制定數(shù)控車床安全操作規(guī)程；未對數(shù)控車床操作人員進(jìn)行專門的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)；雖然制定了事故隱患排查治理相關(guān)制度和機(jī)制，但是并未按照相關(guān)制度和機(jī)制開展相關(guān)工作，日常檢查中僅以口頭形式提出整改要求，未對事故隱患排查治理情況進(jìn)行記錄，也未向從業(yè)人員進(jìn)行通報(bào)。中興船舶沒有安排專人對公司的安全生產(chǎn)進(jìn)行統(tǒng)一管理，落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位，導(dǎo)致中興船舶存在安全管理缺失的情況。

4、啟東市公安局物證鑒定室出具的啟公物鑒（病理）字〔2022〕72號鑒定書中的論證：根據(jù)法醫(yī)尸表檢驗(yàn)，死者周佳新顏面部、頸部皮膚淤血、紫紺，兩眼瞼結(jié)膜出血，鼻腔內(nèi)出血，左肩部皮下出血，左腋下、左胸部、右腹部及右腰部皮膚印痕，局部伴皮膚挫擦傷，背部多處皮膚挫擦傷，左側(cè)肋骨多發(fā)性骨折，左側(cè)胸腔穿刺抽出血性液體，左上臂皮膚挫擦傷，十指甲床紫紺；結(jié)合案情介紹及現(xiàn)場情況綜合分析，周佳新符合胸腹部遭擠壓致機(jī)械性窒息而死亡。

四、事故傷亡人員情況和造成的經(jīng)濟(jì)損失

本起事故造成周佳新1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失200余萬元人民幣。

周佳新：男，漢族，地址：江蘇省啟東市呂四港鎮(zhèn)海晏村二十二組49號，身份證號碼：320681********8810。

五、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）直接原因

周佳新在數(shù)控車床運(yùn)行過程中違規(guī)打開并進(jìn)入設(shè)備檢修孔，導(dǎo)致被夾在設(shè)備內(nèi)部活動部件和設(shè)備外殼之間致死，是本起事故的直接原因。

《金屬切削機(jī)床安全防護(hù)通用技術(shù)條件》（GB 15760-2004)第5.20 測量、調(diào)整、清理和維護(hù)：機(jī)床的測量、調(diào)整、清理和維護(hù)應(yīng)符合下列要求a）一般應(yīng)在機(jī)床靜止的狀態(tài)下進(jìn)行測量、調(diào)整、清理和維護(hù)工作。如在機(jī)床正常運(yùn)轉(zhuǎn)期間需要進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)，提示用戶應(yīng)采取安全防護(hù)措施。

《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條：從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)崗位安全責(zé)任，遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護(hù)用品。

（二）間接原因

中興船舶未組織制定數(shù)控車床安全操作規(guī)程，未對數(shù)控車床從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度不到位、未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程， 掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并通過職工大會或者職工代表大會、信息公示欄等方式向從業(yè)人員通報(bào)。其中，重大事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門和職工大會或者職工代表大會報(bào)告。

（三）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及對責(zé)任者的處理意見

（一）相關(guān)責(zé)任人

1、周佳新：數(shù)控車床操作工，在數(shù)控車床運(yùn)行過程中，違規(guī)打開設(shè)備檢修孔將身體進(jìn)入設(shè)備，對本起事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。

處理建議：鑒于周佳新已經(jīng)死亡，根據(jù)國家有關(guān)法律不予追究責(zé)任。

2、張雪林：中興船舶法定代表人，落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位，組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不到位，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（一）、（二）、（五）項(xiàng)：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：

（一）建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)；

（二）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；

（五）組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

處理情況：由市公安局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定對其作出相應(yīng)的處理。

3、范雷驚：中興船舶機(jī)械制造業(yè)務(wù)管理人員，未組織或者參與擬訂本單位安全生產(chǎn)操作規(guī)程，未組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，對本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條：

生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人是本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)。其他負(fù)責(zé)人對職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作負(fù)責(zé)。

《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（一）、（二）、（五）項(xiàng)：

？生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)：

（一）組織或者參與擬訂本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；

（二）組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；

（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議。

處理建議：由市應(yīng)急局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定對其作出行政處罰。

（二）相關(guān)單位

中興船舶：中興船舶未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理不到位、未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

處理建議：由市應(yīng)急局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定對其作出行政處罰。

七、事故防范和整改措施

中興船舶要深刻吸取事故教訓(xùn)，建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)、保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識。主要負(fù)責(zé)人及相關(guān)管理人員要根據(jù)法律法規(guī)相關(guān)要求切實(shí)履職盡責(zé)，組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)排查并消除生產(chǎn)安全事故隱患，督促落實(shí)本單位安全生產(chǎn)整改措施。防止事故的再次發(fā)生。