2020年5月22日，位于啟東市惠萍鎮(zhèn)大興工業(yè)園朝陽路65號的啟東市佳旺興機(jī)電設(shè)備有限公司在新建廠房外墻真石漆噴涂施工過程中，發(fā)生一起高處墜落亡人事故，造成1人死亡。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定，啟東市人民政府成立了由應(yīng)急管理局牽頭，公安局、住建局、總工會及惠萍鎮(zhèn)人民政府組成的事故調(diào)查組，并邀請市紀(jì)委監(jiān)委參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的勘察、調(diào)查取證、論證和分析?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故相關(guān)單位及工程概況

1、啟東市佳旺興機(jī)電設(shè)備有限公司（建設(shè)單位，一下簡稱佳旺興公司）。統(tǒng)一社會信用代碼：91320681339035421G；類型：有限責(zé)任公司；法定代表人：陶鳥；注冊資本：100萬元整；成立日期：2015年5月19日；營業(yè)期限：2015年5月19日至2035年5月18日；住所：啟東市惠萍鎮(zhèn)大興工業(yè)園朝陽路65號；經(jīng)營范圍：機(jī)械設(shè)備、電子設(shè)備、泵、閥門、壓縮機(jī)、變壓器、紫外線燈管、汽車配件制造、銷售，五金、家用電器、金屬材料、建筑材料銷售等。

2、2019年5月23日，佳旺興公司和啟東丁氏建筑工程有限公司（以下簡稱丁氏建筑公司）簽訂了《建設(shè)工程施工合同》將新建車間工程發(fā)包給丁氏建筑公司。2019年8月1日雙方又簽訂了一份《勞務(wù)總包協(xié)議》，協(xié)議中佳旺興公司將車間泥工、木工(含模板）、鋼筋、腳手架（含材料）及挖土、回填交由丁氏建筑公司負(fù)責(zé)施工；2020年5月4日，丁氏建筑公司向佳旺興公司書面提出退場申請，佳旺興公司徐武平簽字同意并在申請書上加蓋了佳旺興公司圖章。2020年4月12日佳旺興公司和自然人王瑞連簽訂了《外墻真石漆工程施工合同》，將佳旺興公司新建車間的外墻真石漆噴涂施工發(fā)包給自然人王瑞連，后王瑞連組織工人馬建平、趙鶴飛、趙云飛等人開始施工。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

2020年5月22日早上7時(shí)，趙鶴飛和馬建平先后來到佳旺興公司新建車間施工現(xiàn)場進(jìn)行外墻真石漆施工作業(yè)，趙鶴飛在車間西側(cè)墻腳進(jìn)行批灰作業(yè)，馬建平采用座板式單人吊具的方式進(jìn)行南側(cè)外墻面的底漆噴涂作業(yè)，沒有設(shè)置安全防范措施。下午12時(shí)30分許，馬建平在用同樣方式進(jìn)行東側(cè)墻面的底漆噴涂作業(yè)時(shí)，由于工作繩斷裂，馬建平從20米高的車間頂樓摔至地面。事故發(fā)生之后，現(xiàn)場人員撥打了110和120，12時(shí)50分待120救護(hù)車趕到現(xiàn)場后，宣布馬建平死亡。

三、調(diào)查取證情況

1、現(xiàn)場勘驗(yàn)情況如下：啟東市佳旺興機(jī)電設(shè)備有限公司新建車間主體結(jié)構(gòu)：長72米，寬22米，高23.4米，因電梯未安裝，尚未竣工驗(yàn)收?？彬?yàn)時(shí)，死者南北向，面朝上，平躺在車間外面東南角泥土地面上，離廠房東墻1.2米，離南側(cè)河沿7.7米，離東側(cè)圍墻10.4米，離廠房東墻的門口5.18米。頭戴紅色安全帽，身上佩戴安全帶，身下壓著一塊座板，座板上系著一根繩子，該繩長度28.3米，直徑約4厘米，繩子的另一端有明顯磨損斷裂痕跡。離死者頭部東北方20厘米處有一沾了油漆的油漆刷，油漆顏色與廠房東墻7樓樓頂兩塊已涂刷的顏色一致，均為藍(lán)灰色。7樓樓頂處只見一根繩頭斷裂的繩子，斷裂處有明顯磨損痕跡，直徑約4厘米，目測和樓下斷裂的主繩為同一根繩子，該繩另一端捆綁于6樓窗戶與吊籃架上。

2、根據(jù)陶鳥、宋杰、徐武平等人筆錄，佳旺興公司在設(shè)立之初的股權(quán)結(jié)構(gòu)為徐宏輝和范凱靈各30%，宋杰和陶鳥各20%。2019年10月份，陶鳥將名下20%的股權(quán)轉(zhuǎn)讓給徐宏輝和范凱靈各10%，轉(zhuǎn)讓后的公司股權(quán)結(jié)構(gòu)調(diào)整為徐宏輝和范凱靈各40%，宋杰20%，約定由宋杰負(fù)責(zé)公司日常管理，但是公司營業(yè)執(zhí)照上的法定代表人至今尚未更換，仍為陶鳥；佳旺興公司的車間正在建設(shè)中，尚未生產(chǎn)經(jīng)營，徐武平（佳旺興公司股東徐宏輝的父親）負(fù)責(zé)佳旺興公司新建車間工程的材料采購和現(xiàn)場管理，宋杰和陶鳥基本不參與施工現(xiàn)場管理。

3、佳旺興公司和自然人王瑞連簽訂的《外墻真石漆工程施工合同》第九條約定：乙方在開工前需要向甲方提交本工程真石漆施工方案，并按照乙方向甲方提供的《內(nèi)外墻涂料施工規(guī)范》、《內(nèi)外墻涂料驗(yàn)收規(guī)范》及國家有關(guān)建筑裝修施工規(guī)范，保質(zhì)保量，按時(shí)完工；合同第十條約定：乙方進(jìn)場前須與甲方簽訂“安全生產(chǎn)責(zé)任書”，如乙方違反安全生產(chǎn)責(zé)任書中規(guī)定條款，應(yīng)服從甲方的處罰，并由乙方承擔(dān)責(zé)任。但是根據(jù)徐武平和王瑞連的詢問筆錄，王瑞連進(jìn)場前并未向佳旺興公司提交施工方案和相關(guān)施工規(guī)范；佳旺興公司和王瑞連也并未簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書；根據(jù)相關(guān)人員的筆錄，王瑞連、趙鶴飛、趙云飛以及馬建平等人均不持有高處作業(yè)操作證；以上證明王瑞連不具備承接該真石漆噴涂工程相應(yīng)的安全生產(chǎn)條件和資質(zhì)。

4、徐武平、王瑞連和趙鶴飛等人的詢問筆錄和事故現(xiàn)場照片顯示，馬建平5月22日在佳旺興公司新建車間外墻進(jìn)行高處作業(yè)時(shí)，使用了座板式單人吊具，而《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016)第5.2.9條規(guī)定在外墻懸掛高處作業(yè)時(shí)不得使用座板式單人吊具，王瑞連未履行相應(yīng)的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未發(fā)現(xiàn)和制止馬建平的違章作業(yè)。而佳旺興公司未對施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未開展事故隱患排查治理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止馬建平的違章行為。

四、事故傷亡人員情況和造成的經(jīng)濟(jì)損失

本起事故造成馬建平1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失150余萬元人民幣。

馬建平：男，漢族，地址：江蘇省啟東市匯龍鎮(zhèn)匯東村十組71號 ，身份證號碼：320626********1417。

五、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）直接原因

馬建平無證從事高處作業(yè)，作業(yè)過程中使用《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》禁止使用的座板式單人吊具，在施工過程中吊具工作繩斷裂導(dǎo)致馬建平從高處墜落，是導(dǎo)致本起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、王瑞連不具備承接外墻真石漆涂料工程的安全條件和相應(yīng)資質(zhì)，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對馬建平的違章作業(yè)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止。

2、佳旺興公司將外墻真石漆涂料工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件和相應(yīng)資質(zhì)的個(gè)人，未對施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，以包代管。在馬建平進(jìn)行登高作業(yè)時(shí)，未履行相應(yīng)的安全管理職責(zé)，對馬建平的違章作業(yè)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止，是導(dǎo)致本起事故發(fā)生的間接原因。

（三）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及對責(zé)任者的處理意見

（一）相關(guān)責(zé)任人

1、馬建平：無證從事登高作業(yè)對本起事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。

處理建議：鑒于馬建平已經(jīng)死亡，根據(jù)國家有關(guān)法律不予追究責(zé)任。

2、王瑞連：佳旺興公司新建車間真石漆噴涂工程承包人，對施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)管理不到位，未履行相應(yīng)的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。

處理建議：由市公安局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對其作出相應(yīng)的處理。

3、徐武平：佳旺興公司新建車間施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未對施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。

處理建議：由市公安局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對其作出相應(yīng)的處理。

4、宋杰：佳旺興公司實(shí)際負(fù)責(zé)人，督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。

處理建議：由市應(yīng)急管理局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對其作出行政處罰。

（二）相關(guān)單位

佳旺興公司：將外墻真石漆涂料工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件和相應(yīng)資質(zhì)的個(gè)人；未對施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，以包代管；在登高作業(yè)時(shí)未履行相應(yīng)的安全管理職責(zé)，對工人的違章作業(yè)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止，對本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

處理建議：由市應(yīng)急局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定對其作出行政處罰；由市住建局對其涉嫌違法分包轉(zhuǎn)包的行為依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)作出相應(yīng)的處理。

七、事故防范和整改措施

佳旺興公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)安全管理。一是要建立健全公司危險(xiǎn)作業(yè)相關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，對員工進(jìn)行危險(xiǎn)作業(yè)相關(guān)安全教育培訓(xùn)。二是要加強(qiáng)對公司所有作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，扎實(shí)開展隱患排查治理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除各類事故隱患，防止事故的再次發(fā)生。