2020年8月29日,位于啟東市海工船舶工業(yè)園海工大道3333號(hào)的南通潤(rùn)邦海洋工程裝備有限公司在聯(lián)合車間三(三期)北側(cè)外墻面安裝墻板的過(guò)程中,發(fā)生一起高處墜落亡人事故,造成1人死亡。
根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定,啟東市人民政府成立了由應(yīng)急管理局牽頭,公安局、住建局、總工會(huì)、發(fā)改委及海工船舶工業(yè)園管委會(huì)組成的事故調(diào)查組,并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的勘察、調(diào)查取證、論證和分析?,F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下:
一、事故相關(guān)單位及工程概況
1、南通潤(rùn)邦海洋工程裝備有限公司(建設(shè)單位,以下簡(jiǎn)稱潤(rùn)邦海洋)。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91320681569133131H;
類型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股的法人獨(dú)資);法定代表人:施曉越;注冊(cè)資本:100000萬(wàn)元整;成立日期:2011年01月03日;營(yíng)業(yè)期限:2011年01月03日至2031年01月29日;住所:江蘇省啟東市海工大道3333號(hào);經(jīng)營(yíng)范圍:海洋工程作業(yè)平臺(tái)、海洋工程作業(yè)船、特種工程船、海洋工程起重裝備、海洋工程配套裝備、重型機(jī)械的設(shè)計(jì)、制造、安裝、銷售及服務(wù)等。
2、江蘇啟安建設(shè)集團(tuán)有限公司(施工單位,以下簡(jiǎn)稱啟安建設(shè))。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:913206811388337938;類型:有限責(zé)任公司;法定代表人:殷煒東;注冊(cè)資本:15000萬(wàn)元整;成立日期:1989年02月23日;營(yíng)業(yè)期限:1989年02月23日至******;住所:匯龍鎮(zhèn)人民中路683號(hào);經(jīng)營(yíng)范圍:機(jī)電工程、建筑工程、市政公用工程、石油化工工程、電力工程、建筑機(jī)電安裝工程、建筑裝修裝飾工程、消防設(shè)施工程、鋼結(jié)構(gòu)工程等。安全生產(chǎn)許可證編號(hào):蘇JZ安許證字〔2005〕060019,有效期:2019年11月02日至2022年11月01日。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號(hào):D132039176,資質(zhì)類別及等級(jí):建筑工程施工總承包壹級(jí),石油化工工程施工總承包壹級(jí),鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包壹級(jí)等;資質(zhì)有效期至2021年12月31日。
3、南通晨啟建筑勞務(wù)有限公司(勞務(wù)分包單位,以下簡(jiǎn)稱晨啟建筑)。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91320681MA1XOCYFOX;類型:有限責(zé)任公司;法定代表人:施中華;注冊(cè)資本:500萬(wàn)元整;成立日期:2018年08月03日;營(yíng)業(yè)期限:2018年08月03日至******;住所:?jiǎn)|市合作鎮(zhèn)臣義村三組66號(hào);經(jīng)營(yíng)范圍:建筑施工勞務(wù)作業(yè),建筑裝修裝飾工程、建筑機(jī)電安裝工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、防水防腐保溫工程施工,建筑裝潢材料銷售。
4、2020年03月27日,潤(rùn)邦海洋和啟安建設(shè)簽訂了《南通潤(rùn)邦海洋工程裝備有限公司聯(lián)合車間三(三期)施工合同》,將聯(lián)合車間三(三期)工程發(fā)包給啟安建設(shè)。2020年03月30日,晨啟建筑和啟安建設(shè)簽訂了《勞務(wù)分包合同》,承接該工程勞務(wù)外包工程。工程計(jì)劃于2020年4月1日開工,2020年8月1日竣工,事故發(fā)生時(shí),該工程已基本結(jié)束,進(jìn)入外墻面墻板安裝的收尾工作。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況
2020年8月29日早上6時(shí),晨啟建筑員工李云加、陳興美、楊建林和張樹龍四個(gè)人使用登高車安裝墻瓦,晨啟建筑現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人嚴(yán)榮華安排李云加和楊建林站在梯子上安裝墻瓦,張樹龍和陳興美在屋面上給李云加和楊建林遞墻瓦。9點(diǎn)20分左右,張樹龍?jiān)谀貌牧蠒r(shí)踩到了屋面采光板上,采光板破裂,張樹龍從采光板破裂處摔下至車間地面。事故發(fā)生后現(xiàn)場(chǎng)人員撥打了110和120,9時(shí)50分,120救護(hù)人員趕到現(xiàn)場(chǎng)后宣布張樹龍死亡。
三、調(diào)查取證情況
1、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況如下:南通潤(rùn)邦海洋工程裝備有限公司聯(lián)合車間三(三期)新建車間位于南通潤(rùn)邦海洋工程裝備有限公司東北角,其主體結(jié)構(gòu):長(zhǎng)252米,寬39米,高27.81米,北側(cè)墻面的墻瓦未安裝完畢,尚未竣工驗(yàn)收。勘驗(yàn)時(shí),死者已經(jīng)被送往殯儀館。離東墻50米,北墻4.5米處的地上有一攤東西向血跡,長(zhǎng)2米,寬0.7米。血跡北側(cè)窗臺(tái)上有一橘紅色安全帽。血跡正上方有一破孔的陽(yáng)光瓦,該孔長(zhǎng)0.7米,寬0.6米。據(jù)現(xiàn)場(chǎng)目擊者描述,死者當(dāng)時(shí)在屋面作業(yè),作業(yè)過(guò)程中踩壞陽(yáng)光瓦,從破孔處摔落,摔到地上時(shí),人頭朝東,腳朝西,面向下伏在地面,身上系有安全帶并佩戴安全帽。
2、潤(rùn)邦海洋常務(wù)副總邵夕吾、啟安建設(shè)項(xiàng)目經(jīng)理錢飛、項(xiàng)目副經(jīng)理陸泓霖筆錄及相關(guān)材料顯示:2020年03月27日,潤(rùn)邦海洋和啟安建設(shè)簽訂了《承包工程安全管理協(xié)議》,協(xié)議書中對(duì)雙方的安全生產(chǎn)職責(zé)進(jìn)行了進(jìn)一步明確。
3、啟安建設(shè)項(xiàng)目副經(jīng)理陸泓霖、安全員施允康、晨啟建筑現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人嚴(yán)榮華筆錄及相關(guān)材料顯示:?jiǎn)步ㄔO(shè)對(duì)晨啟建筑勞務(wù)人員的資質(zhì)進(jìn)行了審核,并對(duì)進(jìn)場(chǎng)施工的勞務(wù)人員進(jìn)行了三級(jí)教育培訓(xùn)與安全技術(shù)交底。聯(lián)合車間三(三期)工程屋面板鋪設(shè)完工以后,啟安建設(shè)考慮到安裝墻面板時(shí)的施工條件與原施工方案有較大出入,制定了《廠房墻面板安裝施工專項(xiàng)方案》,該方案第九項(xiàng)第五點(diǎn)明確指出“嚴(yán)禁施工人員跨出登高車外作業(yè)”。啟安建設(shè)對(duì)相關(guān)施工人員進(jìn)行了施工與安全技術(shù)交底,嚴(yán)榮華在技術(shù)交底上進(jìn)行簽字確認(rèn)。8月28日,啟安建設(shè)安全員施允康在現(xiàn)場(chǎng)巡查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)晨啟建筑作業(yè)人員離開登高車進(jìn)行作業(yè),當(dāng)天開具了《安全隱患整改通知》,要求晨啟建筑作業(yè)人員按規(guī)定進(jìn)行作業(yè),作業(yè)時(shí)不得離開登高車。
4、根據(jù)晨啟建筑現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人嚴(yán)榮華、作業(yè)人員李云加、陳興美筆錄顯示:8月29日,嚴(yán)榮華并未對(duì)當(dāng)天安排的作業(yè)人員李云加、陳興美、楊建林和張樹龍進(jìn)行技術(shù)交底。屋面陽(yáng)光瓦表面沒(méi)有安全防護(hù)措施,屋面上也沒(méi)有設(shè)置掛繩用來(lái)系安全帶。為了加快工程進(jìn)度,嚴(yán)榮華在上述安全措施未到位的情況下,安排人員上屋面進(jìn)行作業(yè)。作業(yè)人員張樹龍?jiān)谖菝孀鳂I(yè)的過(guò)程中,雖然身上系了安全帶,但是沒(méi)有地方懸掛安全帶,安全帶無(wú)法發(fā)揮作用。
5、晨啟建筑主要負(fù)責(zé)人袁健、施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人嚴(yán)榮華、啟安建設(shè)項(xiàng)目副經(jīng)理陸泓霖、安全員施允康筆錄顯示:袁健委派嚴(yán)榮華對(duì)晨啟建筑在潤(rùn)邦海洋聯(lián)合車間三(三期)工程上的勞務(wù)人員進(jìn)行管理,袁健本人基本不參與施工現(xiàn)場(chǎng)管理。
四、事故傷亡人員情況和造成的經(jīng)濟(jì)損失
本起事故造成張樹龍1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失150余萬(wàn)元人民幣。
張樹龍:男,漢族,地址:云南省曲靖市會(huì)澤縣金鐘鎮(zhèn)扯戛村委會(huì)王家溝5組540號(hào),身份證號(hào)碼:530326********0356。
五、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)
(一)直接原因
張樹龍違規(guī)離開登高車上屋面進(jìn)行作業(yè),作業(yè)面采光板未采取安全防護(hù)措施,安全帶因無(wú)處懸掛未發(fā)揮保護(hù)作用,是導(dǎo)致本起事故發(fā)生的直接原因。
(二)間接原因
晨啟建筑履行安全管理職責(zé)不到位,在安全措施未到位的情況下,安排作業(yè)人員上屋面進(jìn)行作業(yè),對(duì)作業(yè)人員安全培訓(xùn)不到位,未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行技術(shù)交底,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,是導(dǎo)致本起事故發(fā)生的間接原因。
(三)事故性質(zhì)
事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定,這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、事故責(zé)任認(rèn)定及對(duì)責(zé)任者的處理意見(jiàn)
(一)相關(guān)責(zé)任人
1、張樹龍:違規(guī)作業(yè)對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。
處理建議:鑒于張樹龍已經(jīng)死亡,根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律不予追究責(zé)任。
2、嚴(yán)榮華:晨啟建筑施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人,在安全措施未到位的情況下,安排作業(yè)人員上屋面進(jìn)行作業(yè),對(duì)作業(yè)人員安全培訓(xùn)不到位,未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行技術(shù)交底,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。
處理建議:由市公安局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對(duì)其作出相應(yīng)的處理。
3、袁健:晨啟建筑實(shí)際負(fù)責(zé)人,未落實(shí)相應(yīng)的安全生產(chǎn)管理職責(zé),督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位,導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。
處理建議:由市應(yīng)急管理局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對(duì)其作出行政處罰。
(二)相關(guān)單位
晨啟建筑:晨啟建筑履行安全管理職責(zé)不到位,在安全措施未到位的情況下,安排作業(yè)人員上屋面進(jìn)行作業(yè),對(duì)作業(yè)人員安全培訓(xùn)不到位,未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行技術(shù)交底,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
處理建議:由市應(yīng)急局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定對(duì)其作出行政處罰。
七、事故防范和整改措施
晨啟建筑要深刻吸取事故教訓(xùn),加強(qiáng)安全管理。一是要建立健全公司安全生產(chǎn)責(zé)任制度,明確各級(jí)人員的分工及職責(zé);二是要完善公司危險(xiǎn)作業(yè)相關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程,對(duì)員工進(jìn)行相關(guān)安全教育培訓(xùn);三是各級(jí)各類人員要遵守本公司及發(fā)包方所制定的規(guī)章制度,融入發(fā)包方的安全生產(chǎn)管理體系;四是要加強(qiáng)對(duì)公司所有作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理,扎實(shí)開展隱患排查治理,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除各類事故隱患,防止事故的再次發(fā)生。