2023年4月6日下午6時(shí)許，位于啟東市海復(fù)鎮(zhèn)東崗村十五組的啟東市杰通建材有限公司的半成品線(xiàn)車(chē)間內(nèi)工人黃玉美操作一臺(tái)擺渡車(chē)在將磚胚送入烘房時(shí)，發(fā)生一般機(jī)械傷害事故，造成黃玉美1人于4月9日死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失75萬(wàn)元人民幣。
根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定，啟東市人民政府成立了由應(yīng)急管理局牽頭，公安局、總工會(huì)、海復(fù)鎮(zhèn)人民政府組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組依據(jù)“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、檢驗(yàn)檢測(cè)、綜合分析等工作，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和整改措施建議。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故基本情況
（一）事故發(fā)生單位概況
1.啟東市杰通建材有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)杰通建材），公司成立于2017年4月28日，公司類(lèi)型：有限責(zé)任公司，法定代表人：彭洪，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91320681MA1NWJBY40,注冊(cè)地址：?jiǎn)|市海復(fù)鎮(zhèn)均里村二十八組，注冊(cè)資本：5000萬(wàn)元整，經(jīng)營(yíng)范圍：利廢燒結(jié)及符合保溫砌塊（磚）、金屬門(mén)窗制造、銷(xiāo)售。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）
2.杰通建材生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所位于啟東市海復(fù)鎮(zhèn)東崗村十五組，北臨允輝路，東臨北通沙河；廠區(qū)總體呈梯形，由東向西分別是泥料堆場(chǎng)、半成品線(xiàn)車(chē)間、成品線(xiàn)車(chē)間、產(chǎn)品堆場(chǎng)和辦公區(qū)、員工宿舍區(qū)。涉事的半成品車(chē)間內(nèi)由東向西分別是泥料堆場(chǎng)、輸送帶、制磚機(jī)和半成品運(yùn)輸區(qū)、半成品運(yùn)輸軌道、兩個(gè)烘干房、備燒區(qū)、焚燒區(qū)和冷卻區(qū)組成。
3.杰通建材主要產(chǎn)品為保溫砌塊磚，生產(chǎn)工藝為：將建筑棄土、淤泥、廢爐渣等原料通過(guò)除石、除鐵、破碎、攪拌、陳化、切條切胚等工藝制成磚胚，再通過(guò)烘干、燒結(jié)等工藝制成成品。涉事的擺渡車(chē)是通過(guò)半成品車(chē)間南側(cè)的半成品運(yùn)輸軌道，運(yùn)送磚胚至烘干房的運(yùn)輸工具。
4.杰通建材今年3月29日晚開(kāi)窯（即開(kāi)工點(diǎn)火），公司法定代表人彭洪在事故發(fā)生前一直在準(zhǔn)備南通中院開(kāi)庭的事宜，人不在公司，因此口頭上任命姜士倫為廠長(zhǎng)，負(fù)責(zé)杰通建材的日常生產(chǎn)管理。
（二）事故發(fā)生單位安全管理情況
本起事故是杰通建材半成品線(xiàn)車(chē)間內(nèi)擺渡車(chē)將磚胚運(yùn)送至烘干房?jī)?nèi)的過(guò)程中發(fā)生的機(jī)械傷害事故，涉事擺渡車(chē)不涉及特種作業(yè)，操作人員不需要持特種作業(yè)操作證書(shū)。杰通建材向事故調(diào)查組提交的《安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控工作手冊(cè)》、公司安全生產(chǎn)管理制度、各工序操作規(guī)程等相關(guān)材料顯示：杰通建材于2018年7月份制定了企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、分級(jí)管控建設(shè)相關(guān)檔案之后，至今未對(duì)公司安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控工作進(jìn)行更新；杰通建材建立了公司安全生產(chǎn)管理制度和各工序操作規(guī)程，但是公司沒(méi)有提供對(duì)死者黃玉美進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的相關(guān)檔案。
（三）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況
根據(jù)視頻監(jiān)控，2023 年4月6日16時(shí)58分許，杰通建材半成品車(chē)間西側(cè)烘干房處，從業(yè)人員黃玉美使用遙控器操作擺渡車(chē)在車(chē)間南側(cè)的東西方向半成品軌道上運(yùn)輸窯車(chē)及窯車(chē)上的磚胚。待擺渡車(chē)運(yùn)行至西側(cè)烘干房南側(cè)時(shí)，黃玉美走到該烘干房門(mén)口（擺渡車(chē)北側(cè)），面對(duì)擺渡車(chē)，一邊使用手電筒照明，一邊操作遙控器調(diào)整擺渡車(chē)位置，此時(shí)擺渡車(chē)上的窯車(chē)向北移動(dòng)，將黃玉美夾在烘干房東側(cè)墻壁和窯車(chē)之間。事故發(fā)生之后黃玉美呼喊求救，附近機(jī)修間內(nèi)的工人聽(tīng)見(jiàn)后連忙出來(lái)進(jìn)行救援，一邊撥打120，一邊將黃玉美救出，黃玉美隨后被送至啟東市人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，后被送至上海市第六人民醫(yī)院進(jìn)行救治，后于2023年4月9日死亡。
二、事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、鑒定和調(diào)查情況
（一）事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況
事故發(fā)生在杰通建材半成品車(chē)間最西側(cè)烘干房南側(cè)大門(mén)口，該烘干房南北長(zhǎng)90米，東西寬6.5米，高度3.5米，烘干房大門(mén)由不銹鋼板拼接而成，安裝在兩側(cè)角鐵制成的軌道內(nèi)，由小型電機(jī)提供動(dòng)力上下移動(dòng)開(kāi)門(mén)；用于將窯車(chē)頂入烘干房的南北向軌道有2根，位于烘干房底部，兩根軌道均寬5厘米，之間相距3米（見(jiàn)圖1），涉事擺渡車(chē)長(zhǎng)度和寬度均為4.9米，高度0.55米（見(jiàn)圖2），該擺渡車(chē)在東西向的半成品運(yùn)輸軌道上移動(dòng)，擺渡車(chē)上有兩根南北向軌道，兩根軌道型號(hào)和間距和涉事烘干房?jī)?nèi)的南北向軌道一致，用于將位于該軌道上方的窯車(chē)以及磚胚通過(guò)該軌道運(yùn)輸進(jìn)烘干房。涉事擺渡車(chē)遙控器主體長(zhǎng)：16厘米、寬：7厘米、厚：3.5厘米，由透明塑膠包裹，上有8個(gè)按鈕，左側(cè)4個(gè)按鈕從上往下分別是停、開(kāi)、南、北，右側(cè)4個(gè)按鈕從上往下分別是上、下、東、西（見(jiàn)圖3），擺渡車(chē)的東西方向移動(dòng)按鈕與窯車(chē)的南北方向移動(dòng)按鈕均在一個(gè)遙控器上，且相對(duì)位置平行。
圖1烘干房大門(mén)（拍攝者位于大門(mén)南側(cè)）
圖2擺渡車(chē)照片（拍攝者位于涉事烘干房門(mén)口，擺渡車(chē)位于東側(cè)烘干房以東，該圖片中擺渡車(chē)上放有準(zhǔn)備頂入烘干房?jī)?nèi)的窯車(chē)及磚胚）
圖3擺渡車(chē)遙控器
（二）相關(guān)鑒定意見(jiàn)
死者黃玉美在啟東市人民醫(yī)院的急診外科就診信息顯示：黃玉美左下腹部分系膜網(wǎng)渾濁，腹盆腔少許積液積血。右側(cè)部分肋骨骨折；L1-4椎體右側(cè)橫突骨折；雙側(cè)髂骨骨折，左側(cè)髖臼骨折，左側(cè)恥骨上下支粉碎性骨折；雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)半脫位不除外；左側(cè)腹股溝區(qū)及會(huì)陰部軟組織腫脹，初步診斷為：髂骨骨折、恥骨骨折、肋骨骨折、多處挫傷。
（三）相關(guān)調(diào)查情況
1.由于死者家屬不同意尸檢，也未提供上海六院的書(shū)面診斷意見(jiàn)，導(dǎo)致黃玉美死亡的具體原因不明確，但是黃玉美此次受傷與其死亡之間應(yīng)當(dāng)存在因果關(guān)系。
2.現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控顯示：事發(fā)時(shí)只有黃玉美一人，沒(méi)有直接目擊者。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)人員的詢(xún)問(wèn)筆錄，結(jié)合黃玉美事發(fā)時(shí)的操作分析：①為了擺渡車(chē)上的窯車(chē)及磚胚能順利進(jìn)入烘干房，需先將擺渡車(chē)上的南北向軌道對(duì)準(zhǔn)烘干房門(mén)口處的南北向軌道，由于該軌道寬度只有5厘米，在對(duì)齊軌道的時(shí)候需要特別注意，一旦對(duì)不齊，則磚胚有傾覆可能。為了確保軌道對(duì)齊，黃玉美來(lái)到烘干房門(mén)口查看的同時(shí)操作遙控器東西方向微微移動(dòng)擺渡車(chē)，②結(jié)合遙控器上8個(gè)按鈕的分布，最有可能的情況為黃玉美位于烘干房門(mén)口即擺渡車(chē)北側(cè)，想按動(dòng)遙控器右側(cè)最下方的“西”按鈕使擺渡車(chē)向西移動(dòng)以對(duì)齊南北向軌道，結(jié)果錯(cuò)按成遙控器左側(cè)最下方的“北”按鈕，導(dǎo)致窯車(chē)向北移動(dòng)將黃玉美擠壓在烘干房大門(mén)處。
3.根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控視頻以及杰通建材生產(chǎn)廠長(zhǎng)（兼半成品車(chē)間負(fù)責(zé)人）姜士倫、成品車(chē)間負(fù)責(zé)人姜士兵、安全員袁正飛等人的詢(xún)問(wèn)筆錄顯示：黃玉美于2023年4月1日上午來(lái)到杰通建材找到姜士兵詢(xún)問(wèn)是否需要工人，姜士兵知道半成品車(chē)間缺少擺渡車(chē)操作工，因此讓黃玉美第二天上午來(lái)公司，隨后將該情況告知了姜士倫并得到了姜士倫的認(rèn)可，隨后第二天上午黃玉美在姜士倫的安排下跟隨蔣裕康在半成品車(chē)間內(nèi)學(xué)習(xí)操作擺渡車(chē)，在經(jīng)過(guò)兩天的學(xué)習(xí)后，黃玉美開(kāi)始獨(dú)立操作擺渡車(chē)直至事故發(fā)生。期間姜士倫未將黃玉美入場(chǎng)之事向袁正飛告知，袁正飛并不知曉黃玉美入場(chǎng)的情況，故未對(duì)黃玉美開(kāi)展公司級(jí)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，杰通建材也沒(méi)有黃玉美的安全教育培訓(xùn)記錄。
三、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
本起事故造成1人死亡。
黃玉美，女，59歲，江蘇省南通市啟東市人，身份證號(hào)碼：320626********384X。
本次事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失為75萬(wàn)元，其中事故善后以及醫(yī)療費(fèi)用為72萬(wàn)元，企業(yè)停工損失為3萬(wàn)元。
四、事故原因分析
（一）直接原因分析
杰通建材擺渡車(chē)操作人員黃玉美在作業(yè)過(guò)程中將自身位于移動(dòng)中的窯車(chē)和烘干房大門(mén)之間，操作失誤，導(dǎo)致事故發(fā)生。
《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十七條 從業(yè)人員在作業(yè)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)崗位安全責(zé)任，遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品。
（二）間接原因分析
杰通建材未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的事故隱患。公司生產(chǎn)負(fù)責(zé)人在招收新員工上崗后未告知安全管理人員，導(dǎo)致杰通建材未對(duì)新員工開(kāi)展崗前安全生產(chǎn)三級(jí)教育培訓(xùn)；公司主要負(fù)責(zé)人督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位。
1.《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并通過(guò)職工大會(huì)或者職工代表大會(huì)、信息公示欄等方式向從業(yè)人員通報(bào)。其中，重大事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門(mén)和職工大會(huì)或者職工代表大會(huì)報(bào)告。
2.《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。
3.《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條？生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：
（一）建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)；
（二）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；
（三）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；
（四）保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施；
（五）組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；
（六）組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；
（七）及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故。？
五、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問(wèn)題
（一）事故單位
杰通建材未牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，未能落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，未能確保新進(jìn)從業(yè)人員掌握必要的安全生產(chǎn)知識(shí)、導(dǎo)致從業(yè)人員未能掌握本崗位的安全操作技能；落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度不到位，未能采取措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)履職不到位，未有效督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，在作業(yè)過(guò)程中未嚴(yán)格落實(shí)崗位安全職責(zé)。
六、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
（一）對(duì)事故責(zé)任者的認(rèn)定及處理建議
1.黃玉美，杰通建材擺渡車(chē)操作工人，安全意識(shí)淡薄，未落實(shí)崗位安全責(zé)任，操作失誤將自身位于移動(dòng)中的窯車(chē)和烘干房大門(mén)之間，操作失誤。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于黃玉美已經(jīng)死亡，根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律不予追究責(zé)任。
2.姜士倫，杰通建材生產(chǎn)廠長(zhǎng)，招收新員工黃玉美未向公司安全管理人員告知，導(dǎo)致該員工未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格就上崗作業(yè)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議移交司法機(jī)關(guān)處理。
3.彭洪，杰通建材實(shí)控人兼法定代表人，履行法定安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議市應(yīng)急局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對(duì)彭洪給予行政處罰。
（二）對(duì)事故責(zé)任單位的認(rèn)定及處理建議
杰通建材，對(duì)員工安全教育培訓(xùn)不到位，未保證從業(yè)人員掌握必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，未掌握本崗位的安全操作技能，未了解事故應(yīng)急處理措施；事故隱患排查治理落實(shí)不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議市應(yīng)急局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對(duì)杰通建材給予行政處罰。
七、事故整改和防范措施
杰通建材要深刻吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)安全管理。一是要進(jìn)一步健擺渡車(chē)作業(yè)相關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，并確保落實(shí)到位。二是要對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行相關(guān)安全教育培訓(xùn)，確保從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉相關(guān)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解應(yīng)急處置措施、知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。三是要加強(qiáng)對(duì)公司所有作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，扎實(shí)開(kāi)展隱患排查治理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除各類(lèi)事故隱患，防止事故的再次發(fā)生。