2019年10月12日13時30分左右，啟東華全液壓潤滑設備有限公司發(fā)生一起起重傷害事故，造成一人死亡。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，啟東市人民政府成立了由應急管理局牽頭，監(jiān)察委員會、公安局、總工會及惠萍鎮(zhèn)人民政府組成的事故調查組。事故調查組對事故現(xiàn)場進行了認真細致的勘察、調查取證、論證和分析。現(xiàn)將事故調查情況報告如下：

一、事故相關單位概況

啟東華全液壓潤滑設備有限公司（以下簡稱華全液壓），統(tǒng)一社會信用代碼：913206815939172784；類型：有限責任公司；住所：匯龍鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)躍龍路22號；實際經(jīng)營地址：啟東市惠萍鎮(zhèn)惠和鎮(zhèn)村人民東路3號；法定代表人：尹增華；注冊資本：1000萬元整；成立日期：2012年4月10日；經(jīng)營范圍：液壓系統(tǒng)、潤滑設備銷售安裝調試。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

2019年9月17日，華全液壓與泰州市中遠宏祥液壓成套設備廠(以下簡稱泰州中遠)簽訂一份采購合同，華全液壓向泰州中遠采購三臺換熱器，型號分別為： HQBR1.0-170T、傳特GX51及傳特GL13。

10月12日,泰州中遠租用個體運輸戶丁青富及其車輛（車牌號蘇MBB516）把三臺設備送往華全液壓， 13時20分左右到達位于啟東市惠萍鎮(zhèn)惠和鎮(zhèn)村華全液壓車間后，丁青富與尹增華聯(lián)系，尹增華不在企業(yè)，電話安排公司員工黃健榮與丁青富一起卸貨，黃健榮指引丁青富把車停在公司9號車間門內5.57米處2.8噸行車下方，車輛東西向停放，車頭向東。丁青富拿出自帶的兩根帶吊鉤的鐵鏈掛在行車吊鉤上并打開車輛北側檔板。在吊裝第一臺型號為傳特GX51換熱器（長2.6米，高1.52米，寬0.63米，重2.07噸）時，丁青富站在換熱器北側建議將換熱器平放后再卸，于是黃健榮站在換熱器南側，先將行車吊鉤的一端勾在換熱器底部的螺絲桿上，同時操作行車控制器準備將鐵鏈提緊，再將另一邊的吊鉤勾住換熱器上部，將換熱器吊起平放。但在進行提緊操作時未控制好行車控制器，吊鉤勾緊換熱器底部后繼續(xù)上升，導致?lián)Q熱器向北側翻，順勢把站在換熱器北側的丁青富撞倒并一同摔至地面，丁青富被換熱器壓在身下。黃健榮立即喊人幫忙把換熱器挪開并撥打“120”急救電話，救護車趕到后醫(yī)護人員確認丁青富已死亡。

三、調查取證情況

1、經(jīng)查，事故發(fā)生地的房屋位于啟東市惠萍鎮(zhèn)惠和鎮(zhèn)村人民東路3號，產(chǎn)權屬于啟東市東風機械裝備有限公司（以下簡稱東風機械），公司法定代表人施建兵。

2、經(jīng)查，啟東恒發(fā)潤滑設備有限公司（以下簡稱恒發(fā)潤滑）法人吳杰、南通通靈液壓設備有限公司（以下簡稱通靈液壓）負責人沈浩、啟東中泰液壓潤滑設備有限公司（以下簡稱中泰液壓）法人陳風林與尹增華四人曾是本市一潤滑企業(yè)的同事，現(xiàn)在都分別從事潤滑設備的生產(chǎn)、經(jīng)營，因各自所需車間不大，四人協(xié)商共同租賃車間進行生產(chǎn)、經(jīng)營潤滑設備。

2018年3月20日，吳杰代表上述四家公司與東風機械法人代表施建兵簽訂一份《房屋租賃協(xié)議》，共同承租東風機械7號、9號車間及車間內2.8噸行車各一臺，租賃期限5年。3月28日，吳杰、尹增華、沈浩及陳風林等四人另外簽訂一份《租房合作協(xié)議》，商定每年租金分配情況：華全液壓承擔5.7萬元，通靈液壓承擔16萬元，恒發(fā)潤滑承擔7.5萬元，中泰液壓承擔2.8萬元。

3、《安全生產(chǎn)法》第十八條規(guī)定，生產(chǎn)經(jīng)營單位應該組織制訂本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；第四十條規(guī)定生產(chǎn)經(jīng)營單位在進行吊裝等危險作業(yè)時，應當安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實。

4、尹增華、黃健榮筆錄顯示，華全液壓公司未組織制訂安全生產(chǎn)規(guī)章制度和行車操作規(guī)程，未對員工進行安全生產(chǎn)教育培訓，在進行吊裝危險作業(yè)，未執(zhí)行有關危險作業(yè)管理制度。負責人尹增華未安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理，督促、檢查作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患。

四、事故造成的人員傷亡和經(jīng)濟損失

本起事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失90余萬元人民幣。

丁青富：男，漢族，1972年10月12日出生，住址：江蘇省泰州市姜堰區(qū)婁莊鎮(zhèn)先進村3組27號，身份證號碼：321028********441X。

五、事故發(fā)生的原因和性質

（一）直接原因

黃健榮在未對換熱器上方進行固定的情況下進行吊裝作業(yè)，誤操作行車控制器，致使換熱器發(fā)生側翻,導致事故的發(fā)生。

（二）間接原因

1、華全液壓在進行吊裝危險作業(yè)時，未履行安全管理職責，未安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實。

2、華全液壓主要負責人尹增華未組織制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未對員工進行安全生產(chǎn)教育培訓，督促、檢查作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患。

（三）事故性質

事故調查組調查認定，這是一起生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任認定及對責任者的處理意見

（一）相關責任人

1、黃健榮：在進行吊裝危險作業(yè)時未執(zhí)行危險作業(yè)管理制度，操作失誤，對本起事故的發(fā)生負有直接責任。

處理建議：移送公安部門依照相關法律法規(guī)對其進行處理。

2、尹增華：華全液壓公司法人，未組織制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，企業(yè)在進行危險作業(yè)時未安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理，未及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本起事故的發(fā)生負有責任。

處理建議：由市應急管理局按照相關法律法規(guī)對其進行相應處罰。（二）相關單位

華全液壓公司：未組織制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未對員工進行安全生產(chǎn)教育培訓，督促、檢查作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患。在進行危險作業(yè)時，未履行安全管理職責，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實。

處理建議：由市應急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)相關法律法規(guī)的規(guī)定給予行政處罰。

七、事故防范和整改措施

華全液壓公司要深刻吸取事故教訓，加強安全管理。一是華全液壓公司在吊裝等危險作業(yè)時，應當嚴格執(zhí)行危險作業(yè)管理制度，嚴格履行安全管理職責；二是要制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，強化安全教育和培訓，增強從業(yè)人員的安全生產(chǎn)工作責任心，提高從業(yè)人員安全意識；三是加強對公司所有作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，扎實開展隱患排查治理，及時發(fā)現(xiàn)并消除各類事故隱患，防止類似事故的再次發(fā)生。