2021年11月19日，位于啟東市高新區(qū)的江蘇迪牌新材料有限公司內(nèi)發(fā)生一起機(jī)械傷害亡人事故，導(dǎo)致一人死亡。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定，啟東市人民政府成立了由應(yīng)急管理局牽頭，公安局、總工會(huì)及高新區(qū)管委會(huì)組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的勘察、調(diào)查取證、論證和分析。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、相關(guān)單位基本情況

（一）江蘇迪牌新材料有限公司（以下簡(jiǎn)稱江蘇迪牌）。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913206810746669137 ；類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資）；住所：?jiǎn)|市青年?yáng)|路7號(hào)；法定代表人：張進(jìn)松 ；注冊(cè)資本：3500萬(wàn)元整 ；成立日期：2013年7月25日 ；營(yíng)業(yè)期限：2013年7月25日至2033年7月24日 ；經(jīng)營(yíng)范圍：高性能膜材料、聚氯乙烯塑料薄膜、針織品、紡織品、紙制品、化纖長(zhǎng)絲、五金配件等（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

（二）上海勇云包裝制品有限公司（以下簡(jiǎn)稱上海勇云）。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9131012035097684B ；類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；法定代表人：陳方云 ；住所：上海市奉賢區(qū)光泰路1999號(hào)15幢1293室；注冊(cè)資金：50萬(wàn)元整 ；成立日期：2015年7月17日；營(yíng)業(yè)期限：2015年7月17日至2025年7月16日；經(jīng)營(yíng)范圍：包裝制品、塑料制品加工（限分支機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)）、批發(fā)、零售，包裝材料、橡膠制品等（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

（三）2021年4月1日，江蘇迪牌和上海勇云簽訂了《廢料回收承包合同》，合同約定江蘇迪牌將生產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)生的廢紙、廢邊膜、廢邊角料、廢紙箱等生產(chǎn)廢料賣給上海勇云。合同簽訂后，江蘇迪牌提供廢料回收?qǐng)龅兀ǚ智熊囬g東側(cè)通道），上海勇云自行落實(shí)廢料回收打包設(shè)備（打包機(jī)）、打包人員及打包后廢料的運(yùn)輸。上海勇云隨后運(yùn)送了2臺(tái)打包機(jī)到江蘇迪牌分切車間東側(cè)通道，并雇用宋澤金操作打包機(jī)打包廢料。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

2021年11月19日上午8時(shí)許，宋澤金來(lái)到打包機(jī)處開始廢料打包作業(yè)。上午9時(shí)28分許，江蘇迪牌清潔工李昌明到分切車間東側(cè)通道處倒垃圾，卻并未看到平時(shí)忙碌的宋澤金，于是來(lái)到打包機(jī)處查看，發(fā)現(xiàn)宋澤金頭部被壓在打包機(jī)下壓板下。李昌明趕緊通知公司領(lǐng)導(dǎo)，之后機(jī)修工肖德賢、電工曹孝燁和宋澤金的兒子宋移榮等人趕到現(xiàn)場(chǎng)，操作打包機(jī)將宋澤金救出，宋澤金被救出時(shí)頭部被嚴(yán)重?cái)D壓?，F(xiàn)場(chǎng)人員馬上撥打110、120，并向園區(qū)相關(guān)部門進(jìn)行了報(bào)告。救護(hù)車到場(chǎng)后確認(rèn)宋澤金死亡，當(dāng)?shù)嘏沙鏊⒑透咝聟^(qū)管委會(huì)也派人趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，隨后聯(lián)系車輛將死者運(yùn)送至殯儀館。

三、調(diào)查取證情況

（一）現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況

事故現(xiàn)場(chǎng)位于江蘇迪牌分切車間東側(cè)通道內(nèi)，該通道南北長(zhǎng)56.4米，東西寬7.8米。導(dǎo)致事故發(fā)生的打包機(jī)位于通道南出口往北7.3米處，該設(shè)備正面向北，高度3.3米，南北長(zhǎng)2.2米，東西寬1.3米；設(shè)備頂部有兩個(gè)下壓油缸，背部有1個(gè)推動(dòng)油缸；設(shè)備控制開關(guān)位于正面右側(cè)，由2根控制桿組成，左側(cè)控制桿控制下壓油缸，右側(cè)控制桿控制推動(dòng)油缸?？彬?yàn)時(shí)死者已被救出，頭朝北躺在打包機(jī)北側(cè)，打包機(jī)下壓壓板和廢料表面等處殘留死者人體組織和血跡。

（二）詢問(wèn)筆錄及檢查鑒定情況

1.上海勇云法定代表人陳方云、實(shí)際控制人郭端勇的詢問(wèn)筆錄以及上海勇云證據(jù)材料清單顯示，郭端勇和陳方云為夫妻，郭端勇作為公司實(shí)際負(fù)責(zé)人。2021年4月初簽訂合同后，郭端勇運(yùn)送了2臺(tái)打包機(jī)到江蘇迪牌分切車間東側(cè)通道，并以6500元月薪雇傭宋澤金操作打包機(jī)。

2.郭端勇作為公司主要負(fù)責(zé)人未組織制定并實(shí)施打包機(jī)安全操作規(guī)程；未組織制定并實(shí)施公司安全教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。上海勇云未對(duì)打包機(jī)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行事故隱患排查治理，未消除事故隱患，未對(duì)打包機(jī)操作人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。

3.根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)人員的詢問(wèn)筆錄以及監(jiān)控視頻顯示：11月19日上午8時(shí)55分，涉事打包機(jī)最后一次做下壓動(dòng)作時(shí)，監(jiān)控區(qū)域內(nèi)除了宋澤金以外，沒有其他人員；事故現(xiàn)場(chǎng)只有一個(gè)安裝于分切車間東南角的監(jiān)控?cái)z像頭，只能拍到涉事打包機(jī)的背部，宋澤金為何將頭部伸入運(yùn)作中的打包機(jī)原因無(wú)法查明。

4.事故調(diào)查組聘請(qǐng)的行業(yè)領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)涉事打包機(jī)進(jìn)行了鑒定并出具了鑒定意見書，意見書認(rèn)為：打包機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常，通電測(cè)試過(guò)程中設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，下壓油缸由3位控制閥控制上升、停止、下壓，分別對(duì)應(yīng)左側(cè)控制桿的上、中、下操作位；多次操作過(guò)程中油缸可以上下動(dòng)作，并且能夠在任意位置停止；控制開關(guān)運(yùn)行正常，排除因油缸掉落導(dǎo)致壓板自由下壓的情況；初步判斷事故發(fā)生時(shí)設(shè)備油缸正在執(zhí)行下壓動(dòng)作，下壓油缸未處于停止?fàn)顟B(tài)，此時(shí)操作人員將頭部伸入設(shè)備的工作區(qū)域?qū)е率鹿拾l(fā)生。

四、事故傷亡人員情況和造成的經(jīng)濟(jì)損失

本起事故造成宋澤金1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失130余萬(wàn)元人民幣。

宋澤金：男，漢族，地址：貴州省貴定縣都六鄉(xiāng)都六村宋家寨33號(hào)，身份證號(hào)碼：522723********4118。

五、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）直接原因

上海勇云打包機(jī)操作工宋澤金，在打包機(jī)運(yùn)行時(shí)將頭部伸入打包機(jī)工作區(qū)域中是導(dǎo)致本起事故的直接原因。

（二）間接原因

1.上海勇云未對(duì)打包機(jī)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行事故隱患排查治理，未消除事故隱患；未對(duì)打包機(jī)操作人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。

2.郭端勇作為上海勇云主要負(fù)責(zé)人，未組織制定并實(shí)施打包機(jī)安全操作規(guī)程；未組織制定并實(shí)施公司安全教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及對(duì)責(zé)任者的處理意見

（一）相關(guān)責(zé)任人

1.宋澤金：作業(yè)時(shí)將頭部伸入運(yùn)行中的打包機(jī)工作區(qū)域內(nèi)，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。

處理建議：鑒于宋澤金已經(jīng)死亡，根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律不予追究責(zé)任。

2.郭端勇：上海勇云實(shí)際負(fù)責(zé)人，未組織制定并實(shí)施打包機(jī)安全操作規(guī)程；未組織制定并實(shí)施公司安全教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

處理建議：由市公安局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定對(duì)其作出相應(yīng)的處理。

（二）相關(guān)責(zé)任單位

上海勇云：未制定打包機(jī)安全操作規(guī)程，也未對(duì)打包機(jī)操作工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)來(lái)保證其具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)；未對(duì)打包機(jī)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查，未及時(shí)消除事故隱患，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

處理建議：由市應(yīng)急局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定對(duì)其作出行政處罰。

七、事故防范和整改措施

上海勇云要深刻吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)安全管理。一是要建立健全本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，并對(duì)員工進(jìn)行相應(yīng)的安全教育培訓(xùn)，確保員工掌握必要的安全生產(chǎn)知識(shí)。二是要加強(qiáng)對(duì)本單位所有作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，扎實(shí)開展隱患排查治理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除各類事故隱患，防止事故的再次發(fā)生。