2019年11月14日上午8時許，位于啟東市匯龍鎮(zhèn)人民中路1188號的啟東中邦上海城二期C地塊三標段183#別墅施工現(xiàn)場發(fā)生一起高處墜落亡人事故，造成1人死亡。
根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，啟東市人民政府成立了由應急管理局牽頭，監(jiān)察委、公安局、住建局、總工會及經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會組成的事故調(diào)查組。事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場進行了認真細致的勘察、調(diào)查取證、論證和分析。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：
一、事故相關(guān)單位
1、上海西上海建設發(fā)展有限公司（施工方，以下簡稱西上海公司），統(tǒng)一社會信用代碼：91310114703105685W；類型：一人有限責任公司（法人獨資）；住所：上海市嘉定區(qū)安亭鎮(zhèn)安智路78號A1007室；法定代表人：蔣華東；注冊資本：4000萬元整；成立日期：2001年1月5日；營業(yè)期限：2001年1月5日至2026年1月4日；經(jīng)營范圍：建設工程施工，綠化工程，道路工程，橋梁工程，建筑裝飾工程等。安全生產(chǎn)許可證編號：滬JZ安許證字【2016】015795，有效期：2019年6月13日至2022年6月12日。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號：D231519141，資質(zhì)類別及等級：建筑工程施工總承包二級，市政公用工程施工總承包三級，建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包二級等；資質(zhì)有效期至2021年3月27日。
2、啟東中邦房地產(chǎn)開發(fā)有限公司（建設方，以下簡稱中邦公司）統(tǒng)一社會信用代碼：913206817945832780；類型：有限責任公司（法人獨資）；住所：啟東市匯龍鎮(zhèn)人民西路1188號中邦上海城；法定代表人：謝金雄；注冊資本：30000萬元整；成立日期：2006年10月26日；經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)、經(jīng)營等。
3、中邦公司和西上海公司于2018年4月24日簽訂了《建設工程施工合同》，中邦公司將啟東中邦上海城二期C地塊三標段102#、104#、地下車庫（西上海部分）、175#-193#總承包工程發(fā)包給西上海公司。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
2019年11月14日上午6時許，西上海公司泥瓦工班組長王曉帥安排王?；?、陳彩萍、黃衛(wèi)祥在183#樓頂斜屋面上進行掛瓦作業(yè)，同時安排小工黃文先在183#樓下往塔吊料斗里搬瓦。期間，黃文先看到樓上卸瓦比較慢，主動來到183#樓頂斜屋面上參與卸瓦作業(yè)。上午8時許，當塔吊將裝滿瓦片的料斗停放在斜屋面西北角鋼筋掛瓦條上之后，黃文先站在未固定的料斗里把瓦片搬至屋面上，現(xiàn)場工人王海花勸阻無果。在料斗里的瓦片逐漸減少，料斗和掛瓦條之間的摩擦力變小，料斗失穩(wěn)連同黃文先從斜屋面滑下，落到183#別墅西北角的第三層腳手架上，料斗被腳手架護欄擋住，而黃文先從三層腳手架摔到了183#西北角的地面上。事故發(fā)生后，黃文先被送至啟東市人民醫(yī)院進行搶救，搶救無效于當天上午9時44分死亡。
三、調(diào)查取證情況
1、經(jīng)過現(xiàn)場勘驗、查閱施工圖紙和目擊者描述，涉事別墅共三層，主體結(jié)構(gòu)工程施工已經(jīng)完畢，事發(fā)時只有泥瓦工班組正在進行樓頂斜屋面掛瓦施工。該樓北側(cè)斜屋面坡度為19.5度，斜屋面西北角的防護架已被拆除，屋檐距離地面高度為11米。斜屋面上已經(jīng)焊好鋼筋掛瓦條，西北側(cè)掛瓦條上有料斗壓痕，涉事料斗掉落在第三層西北角的腳手架上，該處腳手架距離地面9米，料斗掉落部位的腳手架護欄已損壞。死者黃文先墜落在183號別墅樓下西北角地面上，頭朝南，腳朝北?，F(xiàn)場血跡中有假牙一副，血跡附近有一頂損壞的黃色安全帽。
2、西上海提供的《屋面瓦干掛工程施工方案》中作業(yè)條件第7項要求：“斜屋面周圈防護架已經(jīng)搭設完畢，通過驗收”。經(jīng)查，今年6月10日西上海對183#別墅臨邊、洞口安全防護設施進行了驗收，驗收表中驗收意見為：“符合”。負責183#防護架搭設的架子工班組長李正樓，泥瓦工班組長王曉帥和工人王?；ǖ墓P錄材料顯示，183#斜屋面周圈防護架在泥瓦工班組上樓頂屋面前是完整的。11月14日上午事發(fā)前，王?；ㄔ跇敲嫔显娺^黃文先將鋼管扔下樓，王曉帥在巡查過程中看到黃文先在拆除三層腳手架的安全網(wǎng)，并同時發(fā)現(xiàn)183#斜屋面防護架不完整，但王曉帥除了要求黃文先還原安全網(wǎng)以外沒有采取其他措施。
3、《屋面瓦干掛工程施工方案》中安全要求第1項：“施工時戴好安全帽，穿防滑鞋，掛好安全帶......”現(xiàn)場人員的筆錄材料顯示，當時在斜屋面上作業(yè)的人員都沒有佩戴安全帶，而且事故發(fā)生時該斜屋面上并沒有符合高掛低用原則的掛安全帶的地方。
4、根據(jù)西上海提供的《斜屋面掛瓦施工技術(shù)（安全）交底》顯示，西上海在今年10月份對泥瓦工班組進行了相關(guān)交底，交底材料第十條安全保證措施中第4項明確“禁止站立在未固定牢固物件上作業(yè)”，死者黃文先在交底材料最后一欄內(nèi)簽字。而根據(jù)現(xiàn)場目擊者的筆錄材料顯示，黃文先當天上午在斜屋面上卸瓦時，采取站在料斗里往外搬瓦的作業(yè)方式，現(xiàn)場工人曾經(jīng)勸阻，但是黃文先并未聽取。該交底材料中對斜屋面料斗的固定未作明確要求。
四、事故傷亡人員情況和造成的經(jīng)濟損失
本起事故造成黃文先1人死亡，直接經(jīng)濟損失60余萬元人民幣。
黃文先：男，漢族，地址：安徽省宿州市靈璧縣大廟鄉(xiāng)王場村六組，身份證號碼：342224********6412。
五、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)
（一）直接原因
黃文先在斜屋面上作業(yè)時未佩戴安全帶，站立在未固定牢固的料斗里進行卸瓦作業(yè)；183#斜屋面周圈防護架不完整、斜屋面作業(yè)面沒有符合高掛低用原則的掛安全帶的設施是本起事故的直接原因。
（二）間接原因
西上海對施工作業(yè)現(xiàn)場的管理不到位，對工人的違章作業(yè)未及時發(fā)現(xiàn)并制止；對作業(yè)現(xiàn)場的事故隱患排查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。
（三）事故性質(zhì)
事故調(diào)查組調(diào)查認定，這是一起生產(chǎn)安全責任事故。
六、事故責任認定及對責任者的處理意見
（一）相關(guān)責任人
1、黃文先：在斜屋面上作業(yè)時未佩戴安全帶，站立在未固定牢固的料斗里進行卸瓦作業(yè)，對本起事故的發(fā)生負直接責任。
處理建議：鑒于黃文先已經(jīng)死亡，根據(jù)國家有關(guān)法律不予追究責任。
2、王曉帥：泥瓦工班組長，對掛瓦作業(yè)現(xiàn)場的管理不到位，發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場臨邊防護缺失而未采取相應措施，對本起事故的發(fā)生負有責任。
處理建議：西上海依據(jù)公司相關(guān)規(guī)章制度對其作出相應的處理，處理結(jié)果書面報事故調(diào)查組。
3、董聯(lián)松：西上海項目經(jīng)理，督促檢查施工作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本起事故的發(fā)生負有責任。
處理建議：由市應急局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對其作出行政處罰。
4、對本起事故中涉嫌犯罪的人員由市公安局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)立案查處。
（二）相關(guān)單位
西上海公司：對施工作業(yè)現(xiàn)場的管理不到位，對施工現(xiàn)場臨邊防護缺失的情況未采取相應措施；對作業(yè)現(xiàn)場的事故隱患排查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對本起事故的發(fā)生負有責任。
處理建議：由市應急管理局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定對其作出行政處罰。
七、事故防范和整改措施
西上海公司要深刻吸取事故教訓，加強安全管理。一是要全面排查所有臨邊防護及安全帶正確使用的情況，查漏補缺。二是要對現(xiàn)場工人進行相關(guān)安全教育培訓，杜絕違章作業(yè)的現(xiàn)象。三是要加強對公司所有作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，扎實開展隱患排查治理，及時發(fā)現(xiàn)并消除各類事故隱患，防止事故的再次發(fā)生。