2019年8月6日下午6時(shí)許，位于啟東市呂四港鎮(zhèn)的南通東金機(jī)電有限公司在進(jìn)行廠房墻面噴漆作業(yè)時(shí)發(fā)生一起高處墜落事故，導(dǎo)致1人受傷并于8月22日死亡。
根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定，傷者在發(fā)生事故后30日內(nèi)死亡的屬于生產(chǎn)安全事故，因此啟東市人民政府成立了由應(yīng)急管理局牽頭，監(jiān)察委、公安局、總工會(huì)及呂四港鎮(zhèn)人民政府組成的事故調(diào)查組。事故調(diào)查組對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的勘察、調(diào)查取證、論證和分析?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：
一、事故相關(guān)單位及合同概況
南通東金機(jī)電有限公司（以下簡(jiǎn)稱東金機(jī)電），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91320681573765772W；類型：有限責(zé)任公司；住所：?jiǎn)|市天汾電動(dòng)工具產(chǎn)業(yè)園雙飛路168號(hào)；法定代表人：徐利軍；注冊(cè)資本：50萬(wàn)元整；成立日期：2011年4月26日；營(yíng)業(yè)期限：2011年4月26日至2031年4月25日；經(jīng)營(yíng)范圍：電動(dòng)工具及配件制造、銷售。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。東金機(jī)電實(shí)際經(jīng)營(yíng)地址為：?jiǎn)|市呂四港鎮(zhèn)天汾鎮(zhèn)村民康路。
江蘇卡洛琳新型材料科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱卡洛琳公司），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91320681MA1MC1JN6C；類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資）；住所：?jiǎn)|市東海鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)88號(hào)；法定代表人：王鵬；注冊(cè)資本：1000萬(wàn)元整；成立日期：2015年12月3日；成立時(shí)名稱為：江蘇卡洛琳涂料科技有限公司；經(jīng)營(yíng)范圍：新材料技術(shù)推廣服務(wù)，水性涂料研發(fā)、生產(chǎn)、銷售，建筑裝潢材料、機(jī)械設(shè)備、電氣設(shè)備、五金產(chǎn)品、保溫材料銷售，建筑裝飾裝修工程施工，室內(nèi)裝飾設(shè)計(jì)服務(wù)，工程技術(shù)咨詢服務(wù)，自營(yíng)和代理一般經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目商品和技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）?？辶展居?019年5月29日變更了營(yíng)業(yè)執(zhí)照，更名為江蘇卡洛琳新型材料科技有限公司。
2019年7月27日東金機(jī)電法定代表人徐利軍委托其父親徐金昌，和安徽籍自然人王曉龍簽訂了一份合同，以55元每平方米的價(jià)格將東金機(jī)電廠房外墻裝飾工程發(fā)包給王曉龍，合同中甲方代表為徐金昌，乙方代表為王曉龍，該合同乙方處加蓋了“江蘇卡洛琳涂料科技有限公司家裝合同專用章”。王曉龍后將該工程的人工以口頭形式每平方米22元的價(jià)格發(fā)包給了自然人茹志高。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況
事故發(fā)生的位置在東金機(jī)電的廠房（東西走向，長(zhǎng)29.6米，寬19.7米，高6.5米）與其西側(cè)6米處住宅樓之間搭設(shè)的用于遮風(fēng)擋雨的鋼結(jié)構(gòu)彩鋼棚頂，彩鋼棚東西長(zhǎng)6米，寬8.3米，高4米。2019年8月6日下午，茹志高、茹志軍、水玉海、蘇亞偉四人均在彩鋼棚頂上進(jìn)行廠房裝飾作業(yè)，茹志高、茹志軍、水玉海在彩鋼棚頂上已經(jīng)搭設(shè)好的移動(dòng)腳手架上鏟除墻面原有墻皮。蘇亞偉準(zhǔn)備到地面上和膩?zhàn)?，在彩鋼房頂行走過(guò)程中，踩在透光板上，透光板斷裂導(dǎo)致蘇亞偉從4米高的彩鋼棚頂墜落至地面，后被送到啟東市第二人民醫(yī)院救治，當(dāng)天轉(zhuǎn)院至南通市第一人民醫(yī)院。8月22日醫(yī)院發(fā)出病危通知書，應(yīng)蘇亞偉家屬的要求，醫(yī)院當(dāng)天中午12點(diǎn)05分安排救護(hù)車送蘇亞偉回河南老家，8月29日下午死者家屬委托律師電話告知啟東市應(yīng)急局蘇亞偉于8月22日在回家途中死亡的消息。
三、調(diào)查取證情況
1、東金機(jī)電法定代表人徐利軍及徐金昌的筆錄材料顯示，該企業(yè)去年年底已經(jīng)停產(chǎn)，今年年初廠房?jī)?nèi)設(shè)備已經(jīng)全部清理。東金機(jī)電為了把廠房出租，準(zhǔn)備將廠房外墻重新噴漆，經(jīng)熟人潘錦濤牽線聯(lián)系到安徽籍自然人王曉龍。由于徐利軍本人在外地工作，今年7月委托父親徐金昌和王曉龍簽訂了廠房外墻裝飾合同。
2、王曉龍的筆錄材料顯示，2017年5月至2018年4月間王曉龍?jiān)鳛闃I(yè)務(wù)員給卡洛琳涂公司介紹業(yè)務(wù)并從中提成，期間一名楊姓包工頭為他提供了蓋有“江蘇卡洛琳涂料科技有限公司家裝合同專用章”的空白合同，并希望王曉龍接到家裝工程之后直接給他做，不要通過(guò)卡洛琳公司，但是沒過(guò)多久楊姓包工頭就失去聯(lián)系，所以這些合同一直沒有使用。王曉龍作為自然人接到東金機(jī)電廠房裝飾業(yè)務(wù)后，就用上述空白合同與徐金昌簽訂了協(xié)議。王曉龍無(wú)法向事故調(diào)查組提供楊姓包工頭的任何身份信息，所以以上情況無(wú)法得到其他證據(jù)證實(shí)。
3、卡洛琳公司法定代表人王根強(qiáng)以及王曉龍的筆錄材料以及相關(guān)證據(jù)顯示，卡洛琳公司在更名前后，均未使用過(guò)“江蘇卡洛琳涂料科技有限公司家裝合同專用章”；事故調(diào)查人員查閱了由卡洛琳公司提供的2017年至今的家裝合同，未發(fā)現(xiàn)卡洛琳公司使用過(guò)“江蘇卡洛琳涂料科技有限公司家裝合同專用章”。
4、東金機(jī)電在與王曉龍簽訂合同時(shí)，沒有要求王曉龍?zhí)峁┛辶展镜臓I(yíng)業(yè)執(zhí)照；東金機(jī)電和王曉龍簽訂的合同中并未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，雙方也未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；蘇亞偉等人在進(jìn)行廠房外墻裝飾作業(yè)過(guò)程中，徐金昌及其家屬曾經(jīng)口頭提出過(guò)注意安全的要求。王曉龍將東金機(jī)電廠房外墻裝飾工程的人工部分以口頭的形式包給了自然人茹志高，自己負(fù)責(zé)材料的購(gòu)買及腳手架的租賃。王曉龍?jiān)谌阒靖叩热诉M(jìn)行東金機(jī)電廠房外墻裝飾作業(yè)期間未履行《江蘇省安全生產(chǎn)條例》第二十七條中要求的高處作業(yè)相關(guān)安全管理職責(zé)。
5、現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員茹志高、茹志軍、水玉海的相關(guān)筆錄顯示，茹志高作為自然人，組織蘇亞偉等三人在東金機(jī)電進(jìn)行外墻裝飾作業(yè)，由于工程量較小，茹志高口頭與王曉龍約定以22元每平方的價(jià)格承包勞務(wù)，所得款項(xiàng)由四人均分；在裝飾作業(yè)過(guò)程中，沒有任何人在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行管理；他們四人也均不持有高處作業(yè)相關(guān)資質(zhì)；王曉龍也沒有向他們提供勞動(dòng)防護(hù)用品。
四、事故傷亡人員情況和造成的經(jīng)濟(jì)損失
本起事故造成蘇亞偉1人死亡，由于死者家屬就賠償問(wèn)題已向法院提起訴訟，賠償善后需要等待法院判決，所以直接經(jīng)濟(jì)損失尚待確定。
蘇亞偉：男，漢族，地址：河南省平輿縣，身份證號(hào)碼：412827********801X。
五、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)
（一）直接原因
蘇亞偉不具備高處作業(yè)相關(guān)資質(zhì)，在安全防護(hù)不到位的情況下進(jìn)行高處作業(yè)，是本起事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
1、王曉龍作為東金機(jī)電外墻裝飾施工實(shí)際承包人和施工負(fù)責(zé)人，未履行《江蘇省安全生產(chǎn)條例》中對(duì)高處作業(yè)的安全管理職責(zé)，導(dǎo)致本起事故的發(fā)生。
2、東金機(jī)電未與王曉龍明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，也未定期進(jìn)行安全檢查，對(duì)廠房外墻裝飾施工的統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理不到位，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
（三）事故性質(zhì)
事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、事故責(zé)任認(rèn)定及對(duì)責(zé)任者的處理意見
（一）相關(guān)責(zé)任人
1、蘇亞偉：不具備高處作業(yè)相關(guān)資質(zhì)，在安全防護(hù)不到位的情況下進(jìn)行高處作業(yè)，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。
處理建議：鑒于蘇亞偉已經(jīng)死亡，根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律不予追究責(zé)任。
2、徐利軍：東金機(jī)電法定代表人，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，導(dǎo)致本起事故的發(fā)生。
處理建議：由市應(yīng)急管理局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對(duì)其作出行政處罰。
3、對(duì)其他涉嫌犯罪的人員由市公安局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)立案查處。
（二）相關(guān)單位
東金機(jī)電：未與王曉龍明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)廠房外墻裝飾施工的統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理不到位；也未定期進(jìn)行安全檢查，導(dǎo)致廠房外墻裝飾施工現(xiàn)場(chǎng)管理缺失，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
處理建議：由市應(yīng)急管理局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定對(duì)其作出行政處罰。
七、事故防范和整改措施
東金機(jī)電要深刻吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)安全管理。將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目發(fā)包給其他單位的，要明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，定期進(jìn)行安全檢查。防止類似事故的再次發(fā)生。