2022年11月7日，位于啟東市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)世紀大道與海洪路交界處的江蘇億緯林洋年產(chǎn)10GWh儲能電池項目粉注車間機電內(nèi)裝工程項目施工作業(yè)現(xiàn)場發(fā)生一起高處墜落亡人事故，導(dǎo)致一人死亡。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，啟東市人民政府成立了由應(yīng)急管理局牽頭，公安局、總工會及經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會組成的事故調(diào)查組，并邀請市監(jiān)委參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場進行了認真細致的勘察、調(diào)查取證、論證和分析?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

一、基本情況

（一）相關(guān)單位基本情況

1、江蘇億緯林洋儲能技術(shù)有限公司（建設(shè)單位，以下簡稱億緯林洋）。統(tǒng)一社會信用代碼：91320681MA26QLEK8E ；類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；法定代表人：劉金成；住所：啟東市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)林洋路500號；注冊資金：50000萬元整；成立日期：2021年8月9日；營業(yè)期限：2021年8月9日至2041年8月8日；經(jīng)營范圍：新型能源技術(shù)研發(fā)；技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣；電池制造；電池銷售；新材料技術(shù)研發(fā)等（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。

2、湖南省工業(yè)設(shè)備安裝有限公司（機電內(nèi)裝施工總包單位，以下簡稱湖南安裝）統(tǒng)一社會信用代碼：914302001842801658 ；類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨資）；法定代表人：王克祥 ；住所：株洲市蘆淞區(qū)七一路88號中旺錦安城；注冊資金：壹拾伍億元整 ；成立日期：1958年8月2日；營業(yè)期限：長期；經(jīng)營范圍：憑本企業(yè)《建筑專業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》、《中華人民共和國特種設(shè)備安裝改造維修許可證》、《中華人民共和國對外承包工程資格證書》、承裝（修、試）電力設(shè)施許可證》核準的經(jīng)營范圍從事工程承包及壓力管道、鍋爐、起重機械安裝、改造、維修等（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動。）安全生產(chǎn)許可證編號：（湘）JZ安許證字〔2005〕000059-19（23）；許可范圍:建筑施工；有效期：2017年1月12日至2022年12月16日。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號：D143055604；有效期：2022年12月30日；資質(zhì)類別及等級：建筑工程施工總承包壹級、機電工程施工總承包壹級等。

3、湖南仕勤建筑勞務(wù)有限公司（機電內(nèi)裝專業(yè)分包單位，以下簡稱湖南仕勤）統(tǒng)一社會信用代碼：91430702MA4RBUED60 ；類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；法定代表人：王艷香 ；住所：湖南省湘潭市湘潭縣易俗河鎮(zhèn)鳳凰中路北側(cè)282號門面；注冊資金：壹仟萬元整 ；成立日期：2020年5月20日；營業(yè)期限：長期；經(jīng)營范圍：住宅房屋建筑；建筑勞務(wù)分包；園林綠化工程施工，環(huán)保工程施工；架線及設(shè)備工程建筑，市政道路工程建筑，管道工程建筑，防腐保溫工程等（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動。）安全生產(chǎn)許可證編號：（湘）JZ安許證字〔2020〕003614；許可范圍：建筑施工；許可有效期：2020年12月17日至2023年12月17日。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號：D243164314,；資質(zhì)類別及等級：防水防腐保溫工程專業(yè)承包貳級；有效期：至2025年9月23日。

（二）工程項目基本情況

億緯林洋年產(chǎn)10GWh儲能電池項目于2021年12月10日取得建筑工程施工許可證，建設(shè)項目編碼：3206812111290001；施工許可證編號：320681202112100301；目前土建部分已經(jīng)結(jié)束，正在進行車間機電內(nèi)裝施工。2022年3月30日，億緯林洋與湖南安裝簽訂了《江蘇億緯林洋年產(chǎn)10GWh儲能電池項目粉注車間機電內(nèi)裝工程施工合同》將粉注車間機電內(nèi)裝工程項目發(fā)包給湖南安裝負責(zé)施工，合同總價8183萬余元。2022年5月25日，湖南安裝隨即與湖南仕勤簽訂了《江蘇億緯林洋年產(chǎn)10GWh儲能電池項目粉注車間機電內(nèi)裝工程保溫工程施工專業(yè)分包合同》，將江蘇億緯林洋年產(chǎn)10GWh儲能電池項目粉注車間機電內(nèi)裝工程防腐保溫工程發(fā)包給湖南仕勤，合同總價491萬余元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

2022年11月7日下午1時許，湖南仕勤保溫班工人吉學(xué)倫、吉慶進、陶家態(tài)等人來到億緯林洋年產(chǎn)10GWh儲能電池項目粉注車間（以下簡稱粉注車間）二層9-12軸（軸是廠房結(jié)構(gòu)的位置編號，每軸間距10米，9一12軸是一個單獨的房間）處進行風(fēng)管的保溫棉安裝施工。吉慶進在地面上進行保溫棉的裁剪，吉學(xué)倫和陶家態(tài)在風(fēng)管處進行保溫棉的安裝，下午4時45分許，吉學(xué)倫站在風(fēng)管上，給風(fēng)管上層保溫棉的安裝，陶家態(tài)站在低處的風(fēng)管上，給風(fēng)管的側(cè)面安裝保溫棉，突然陶家態(tài)聽到重物墜地的聲音，趕緊從風(fēng)管上下來，看到吉學(xué)倫倒在地面上，吉慶進跪在地上抱著吉學(xué)倫。現(xiàn)場人員馬上撥打120和110，吉學(xué)倫隨即被送往啟東市人民醫(yī)院進行搶救，因搶救無效于當(dāng)日下午6時許死亡。

三、調(diào)查取證情況

（一）現(xiàn)場勘驗情況

涉事車間位于億緯林洋年產(chǎn)10GWh儲能電池項目東側(cè)偏南，整個車間長382米、寬96米、高21米，分成二層，第二層層高9米，死者墜落地點位于車間二層9-12軸的15號組合式除濕機東側(cè)2.3米，墜落處有大量血跡，血跡西側(cè)有一頂黃色安全帽和5點式雙鉤安全帶，安全帽和安全帶完好無損壞。血跡南北兩側(cè)均有一截待安裝的風(fēng)管，兩截風(fēng)管相同規(guī)格，均為3毫米厚金屬制，高2.5米，南北長1.38米，東西寬1.23米，兩截風(fēng)管南北直線距離1.9米。在北側(cè)風(fēng)管往北有兩臺橙紅色登高車緊靠該風(fēng)管。血跡上方7.2米處有一截風(fēng)管尚未安裝保溫棉，有半截保溫棉從該風(fēng)管邊緣處垂落。

（二）物證鑒定情況

啟東市公安局物證鑒定室出具的啟公物鑒（病理）字〔2022〕184號鑒定書中的論證：根據(jù)法醫(yī)尸表檢驗，死者吉學(xué)倫顱蓋骨及面顱骨粉碎性骨折，兩眼瞼皮下出血，左眼內(nèi)眥部皮膚裂傷，口腔、鼻腔及左側(cè)外耳道內(nèi)出血，頸椎及氣管觸及骨折，兩前臂皮膚擦傷，左小腿皮膚挫裂創(chuàng)。結(jié)合案情介紹分析，吉學(xué)倫符合高墜致嚴重顱腦損傷而死亡。

（三）詢問筆錄及檢查記錄情況

1、根據(jù)湖南安裝項目部生產(chǎn)經(jīng)理施益民、項目經(jīng)理金蕩、安全員鄔慶偉的詢問筆錄以及湖南安裝項目部提供的安全生產(chǎn)管理協(xié)議、相關(guān)材料、照片顯示：①湖南安裝項目部與湖南仕勤簽訂了專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議來明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。②湖南安裝項目部對湖南仕勤員工進行了入場前安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)以及相關(guān)施工技術(shù)交底、安全技術(shù)交底，湖南仕勤作業(yè)人員也在相關(guān)交底材料上簽字確認。③湖南安裝項目部對湖南仕勤施工現(xiàn)場進行了統(tǒng)一的安全生產(chǎn)協(xié)調(diào)、管理，并定期進行了安全生產(chǎn)檢查，對檢查出的問題督促湖南仕勤進行了整改。

2、根據(jù)湖南安裝項目部生產(chǎn)經(jīng)理施益民、項目經(jīng)理金蕩、現(xiàn)場經(jīng)理王欣輝、專業(yè)工程師尹光榮；湖南仕勤班組長康禮春、帶班李永康的詢問筆錄顯示：①對于風(fēng)管保溫安裝所涉及的高處作業(yè)，湖南安裝項目部要求所有班組使用登高車進行作業(yè)，且湖南安裝項目部統(tǒng)一租賃了足夠數(shù)量的登高車用于作業(yè)；對于登高車無法進入的區(qū)域，湖南安裝項目部則會安排架子工班組搭設(shè)腳手架。②員工在高處作業(yè)時如遇到既沒有腳手架且登高車也無法進入的區(qū)域，應(yīng)向項目部提出，由項目部搭設(shè)腳手架后來確保安全。③事故現(xiàn)場阻礙登高車進入的風(fēng)管重量只有80公斤左右，可以方便的移開；同時，如果站在風(fēng)管上進行高處作業(yè)，也可將安全帶掛在支撐風(fēng)管的絲杠上，單根絲杠可承重800公斤，即使不慎摔下也能起到保護作用。

3、根據(jù)現(xiàn)場人員陶家態(tài)、湖南仕勤保溫班組長康禮春、湖南安裝安全員鄔慶偉等人的詢問筆錄以及鄔慶偉11月7日下午的現(xiàn)場巡查整改照片顯示：①在粉注車間第二層，湖南仕勤有8臺登高車可以使用，在緊靠吉學(xué)倫墜落處有兩臺登高車。②死者吉學(xué)倫在施工前已經(jīng)佩發(fā)了安全帽以及5點雙鉤式安全帶。③事發(fā)當(dāng)天下午2點鄔慶偉在巡查中發(fā)現(xiàn)吉學(xué)倫在登高車上未掛安全帶，鄔慶偉及時進行了制止并督促吉學(xué)倫進行了整改。

4、根據(jù)湖南仕勤現(xiàn)場負責(zé)人羅衛(wèi)平、康禮春、李永康等人的詢問筆錄顯示：羅衛(wèi)平作為湖南仕勤在江蘇億緯林洋年產(chǎn)10GWh儲能電池項目粉注車間機電內(nèi)裝工程保溫工程上的現(xiàn)場主要負責(zé)人，日常一直在項目上履職。但經(jīng)查閱相關(guān)管理記錄發(fā)現(xiàn)：羅衛(wèi)平履職的相關(guān)書面材料不全。

5、根據(jù)湖南安裝項目部提供的《高處安全作業(yè)證》（審批類文件）及湖南仕勤帶班李永康、班組長康禮春、施工員康茂發(fā)、工人楊豪的詢問筆錄顯示：11月6日至11月8日保溫班作業(yè)人員吉慶進等人負責(zé)粉注車間二層9-12軸保溫安裝作業(yè)，現(xiàn)場監(jiān)護人為李永康，在此期間李永康一直在現(xiàn)場監(jiān)護。但當(dāng)日事發(fā)前，李永康正好去上廁所未在現(xiàn)場，未安排其他人進行現(xiàn)場監(jiān)護，未及時發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員的違章行為。

四、事故傷亡人員情況和造成的經(jīng)濟損失

本起事故造成吉學(xué)倫1人死亡，直接經(jīng)濟損失160余萬元人民幣。

吉學(xué)倫：男，漢族，住址：云南省昭通市鎮(zhèn)雄縣場壩鎮(zhèn)巴溜村民委員會吉家灣村民小組3號，身份證號碼：532128********7114。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

1、吉學(xué)倫未正確佩戴勞動防護用品進行高處作業(yè)的行為，導(dǎo)致自己從高處墜落致死，是本起事故的直接原因。

《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條　從業(yè)人員在作業(yè)過程中,應(yīng)當(dāng)嚴格落實崗位安全責(zé)任，遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品。

（二）間接原因

1、湖南仕勤教育督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不到位；高處作業(yè)時履行危險作業(yè)管理制度不到位。

《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十四條第一款　生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。

2、湖南仕勤現(xiàn)場主要負責(zé)人羅衛(wèi)平督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項 生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責(zé)：

（五）組織建立并落實安全生產(chǎn)風(fēng)險管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

3、湖南仕勤保溫班組現(xiàn)場監(jiān)護人李永康，履行現(xiàn)場監(jiān)護職責(zé)不到位，未及時發(fā)現(xiàn)吉學(xué)倫的違章行為并制止。

《江蘇省安全生產(chǎn)條例》第二十四條第（四）項　生產(chǎn)經(jīng)營單位進行爆破、吊裝、危險場所動火作業(yè)、高處作業(yè)、有限空間作業(yè)、臨近高壓輸電線路作業(yè)、建筑物和構(gòu)筑物拆除、大型檢修等危險作業(yè)，應(yīng)當(dāng)執(zhí)行有關(guān)危險作業(yè)管理制度，并履行下列職責(zé)：

（四）配備相應(yīng)的安全設(shè)施，采取安全防范措施，設(shè)置作業(yè)現(xiàn)場的安全區(qū)域，確認專人現(xiàn)場統(tǒng)一指揮和監(jiān)督；

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定，這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任認定及對責(zé)任者的處理意見

（一）相關(guān)責(zé)任人

1、吉學(xué)倫：未正確佩戴勞動防護用品進行高處作業(yè)的，導(dǎo)致高處墜落死亡，對本起事故的發(fā)生負直接責(zé)任。

處理建議：鑒于吉學(xué)倫已經(jīng)死亡，根據(jù)國家有關(guān)法律不予追究責(zé)任。

2、羅衛(wèi)平：湖南仕勤現(xiàn)場負責(zé)人，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患。對本起事故的發(fā)生負有責(zé)任。

處理建議：由市應(yīng)急局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定對其作出行政處罰。

3、李永康：湖南仕勤保溫班高處作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)護人，履行現(xiàn)場監(jiān)護職責(zé)不到位，對吉學(xué)倫的違章行為未發(fā)現(xiàn)并制止。對本起事故的發(fā)生負有責(zé)任。

處理建議：湖南仕勤根據(jù)本單位相關(guān)規(guī)定對其作出相應(yīng)的處理，處理意見書面報事故調(diào)查組。

（二）相關(guān)單位

湖南仕勤：教育督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不到位，高處作業(yè)時履行危險作業(yè)管理制度不到位，事故隱患排查治理不到位，對本起事故的發(fā)生負有責(zé)任。

處理建議：由市應(yīng)急局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定對其作出行政處罰。

七、事故防范和整改措施

湖南仕勤要深刻吸取事故教訓(xùn)，加強安全管理。一是在教育督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程方面加強管理，杜絕習(xí)慣性違章，二是加強對本單位區(qū)域的安全管理，扎實開展隱患排查治理，防止事故的再次發(fā)生。