各區(qū)鎮(zhèn)、街道辦事處，市各部委辦局，市各人民團(tuán)體，市各直屬單位：

為深入貫徹落實(shí)中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管工作的決策部署，落實(shí)基金監(jiān)管制度體系改革任務(wù)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》（國(guó)辦發(fā)〔2023〕17號(hào)）、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國(guó)令第735號(hào)）、《南通市醫(yī)療保障局 南通市公安局 南通市紀(jì)委監(jiān)委派駐市衛(wèi)生健康委員會(huì)紀(jì)檢監(jiān)察組關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范公職人員正確使用醫(yī)?；鸬耐ㄖ罚ㄍㄡt(yī)保發(fā)〔2022〕13號(hào)）要求，持續(xù)加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)，堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為，現(xiàn)就規(guī)范公職人員正確使用醫(yī)?；鹩嘘P(guān)工作通知如下:

一、總體要求

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于基金監(jiān)管工作的重要指示批示精神，始終將維護(hù)醫(yī)保基金安全作為當(dāng)前醫(yī)療保障工作的首要任務(wù)。按照市級(jí)統(tǒng)籌的總體要求著力解決基金監(jiān)管的重點(diǎn)、難點(diǎn)問題，深度凈化醫(yī)保基金運(yùn)行環(huán)境，努力營(yíng)造“不敢騙、不能騙、不想騙”的基金監(jiān)管氛圍，堅(jiān)決守好人民群眾“看病錢”“救命錢”。

二、明確重點(diǎn)

（一）明確醫(yī)保基金內(nèi)涵。本通知所指的醫(yī)保基金，指職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、職工大額醫(yī)療救助資金、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金。其中職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是指依照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，為保障職工的基本醫(yī)療，向單位和個(gè)人籌集用于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的專項(xiàng)基金，包括統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金。

（二）明確規(guī)定使用的人員。本通知所指的公職人員，僅指享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金待遇的對(duì)象。具體包括：1.符合《國(guó)家公務(wù)員暫行條例》和《國(guó)家公務(wù)員制度實(shí)施方案》規(guī)定的國(guó)家行政機(jī)關(guān)工作人員和退休人員；2.經(jīng)國(guó)家相關(guān)部門或省、市人民政府批準(zhǔn)列入依照國(guó)家公務(wù)員制度管理的事業(yè)單位的工作人員和退休人員；3.經(jīng)中共中央組織部或省、市委批準(zhǔn)列入?yún)⒄諊?guó)家公務(wù)員制度管理的黨群機(jī)關(guān)，人大、政協(xié)機(jī)關(guān)，各民主黨派和工商聯(lián)機(jī)關(guān)以及列入?yún)⒄諊?guó)家公務(wù)員管理的其他的機(jī)關(guān)工作人員和退休人員；4.監(jiān)察機(jī)關(guān)、審判機(jī)關(guān)、檢察機(jī)關(guān)的工作人員和退休人員；5.其他參照國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法，享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇的工作人員、退休人員。

（三）明確違規(guī)使用或欺詐騙取醫(yī)?；鸬男袨椤?.將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；2.重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；3.利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金實(shí)物或者獲得其他非法利益；4.超量配藥、串換藥品，或購(gòu)買藥品供他人服用；5.使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購(gòu)藥；6. 偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等。

（四）明確騙取醫(yī)保基金案件線索移送公安機(jī)關(guān)范圍。醫(yī)療保障行政部門在醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法工作中，發(fā)現(xiàn)公民、法人和其他組織有騙取醫(yī)保基金行為，且根據(jù)《江蘇省高級(jí)人民法院、省檢察院、省公安廳關(guān)于我省執(zhí)行詐騙公私財(cái)務(wù)“數(shù)額較大”“數(shù)額巨大”“數(shù)額特別巨大”標(biāo)準(zhǔn)的意見》（蘇高法〔2021〕370號(hào)）規(guī)定，欺詐騙保金額在六千元及以上，涉嫌犯罪的，將依法向同級(jí)公安機(jī)關(guān)移送。

（五）明確騙取醫(yī)?；鸢讣扑图o(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)范圍。醫(yī)療保障行政部門在開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法工作中，發(fā)現(xiàn)中共黨員、監(jiān)察對(duì)象違反醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)，將相關(guān)涉嫌違紀(jì)或者職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的問題線索移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)。一是騙取醫(yī)?；穑艿结t(yī)保部門行政處罰的直接責(zé)任人；二是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等單位中應(yīng)追究主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的黨員領(lǐng)導(dǎo)干部。

（六）明確各部門職責(zé)分工。醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督的綜合管理工作，對(duì)醫(yī)?；饘?shí)施行政執(zhí)法監(jiān)督。各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)法律法規(guī)和服務(wù)協(xié)議規(guī)定，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師和參保人員遵守醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)和政策制度情況開展稽核和異地就醫(yī)費(fèi)用的就醫(yī)地核查工作；各級(jí)公安機(jī)關(guān)對(duì)移送的案件進(jìn)行立案審查，認(rèn)為有犯罪事實(shí)，依法立案追究刑事責(zé)任；各級(jí)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)對(duì)在基金監(jiān)管執(zhí)法工作中發(fā)現(xiàn)的涉嫌違紀(jì)違法的黨員干部和監(jiān)察對(duì)象依紀(jì)依法進(jìn)行處置。

三、相關(guān)要求

（一）提高政治站位。要切實(shí)增強(qiáng)政治意識(shí)，提高政治站位。機(jī)關(guān)事業(yè)單位、國(guó)有企業(yè)等相關(guān)部門要強(qiáng)化干部職工的宣傳教育引導(dǎo)，做好自查自糾工作，把規(guī)范使用醫(yī)?；鹱鳛辄h風(fēng)廉政建設(shè)的重要內(nèi)容，引導(dǎo)所有公職人員帶頭示范，正確使用醫(yī)保基金、享受醫(yī)保待遇，避免不知情違法、非故意非法行為。

（二）持續(xù)開展監(jiān)控。醫(yī)療保障部門將持續(xù)利用好智能監(jiān)控系統(tǒng)，會(huì)同公安、紀(jì)檢監(jiān)察部門開展大數(shù)據(jù)篩查和醫(yī)藥服務(wù)行為實(shí)時(shí)監(jiān)控，將基金運(yùn)行全流程納入監(jiān)測(cè)范圍，對(duì)不同醫(yī)保險(xiǎn)種、基金使用主體、基金運(yùn)行等各環(huán)節(jié)開展預(yù)警分析，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人員、地區(qū)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)組織抽查檢查，精確定位、精準(zhǔn)識(shí)別違法違規(guī)醫(yī)療行為和欺詐騙保行為，做到基金“凡支出必監(jiān)控”，實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)控全覆蓋。

（三）鼓勵(lì)社會(huì)監(jiān)督。目前啟東市醫(yī)療保障局通過微信公眾號(hào)、網(wǎng)站以及新聞發(fā)布會(huì)等形式向社會(huì)公布了全市舉報(bào)渠道，對(duì)符合條件的舉報(bào)人員實(shí)行“快獎(jiǎng)”“重獎(jiǎng)”。依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益，嚴(yán)格管理舉報(bào)人信息，歡迎社會(huì)公眾參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。

附件：公職人員使用醫(yī)?；稹笆弧?/p>

啟東市醫(yī)療保障局 啟東市公安局

中共啟東市紀(jì)律檢查委員會(huì)機(jī)關(guān)

2023年7月12日

附件:

公職人員使用醫(yī)保基金“十不”

一、不出借個(gè)人醫(yī)保就醫(yī)憑證；

二、不冒用他人醫(yī)保就醫(yī)憑證就醫(yī)、配藥、醫(yī)保結(jié)算；

三、不超量配藥或虛構(gòu)病情騙取藥品醫(yī)保結(jié)算；

四、不涂改、偽造、變?cè)灬t(yī)療文書騙取醫(yī)保待遇；

五、不要求將生活用品、保健滋補(bǔ)品等納入醫(yī)保結(jié)算；

六、不變賣藥品、醫(yī)用耗材套取醫(yī)保待遇；

七、不參與醫(yī)保結(jié)算后返利返現(xiàn)活動(dòng)；

八、不長(zhǎng)期無(wú)指征占床住院醫(yī)保結(jié)算；

九、不在報(bào)銷時(shí)提供虛假票據(jù)材料；

十、不利用職務(wù)之便為本人或他人套取醫(yī)?；?。