局相關科室，市醫(yī)保中心，各定點醫(yī)藥機構，市相關單位：

為進一步適應基金監(jiān)管新形勢，持續(xù)強化社會監(jiān)督作用，共同維護醫(yī)療保障基金安全，市醫(yī)療保障局、市財政局共同研究制定了《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵實施細則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

啟東市醫(yī)療保障局 啟東市財政局

2023年4月10日

（此件公開發(fā)布）

違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵實施細則

第一章　總則

第一條 為了鼓勵舉報違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為，動員社會力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，維護醫(yī)療保障基金安全和公民醫(yī)療保障合法權益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《社會救助暫行辦法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》等法律法規(guī)和《江蘇省醫(yī)療保障局 江蘇省財政廳轉發(fā)國家醫(yī)療保障局辦公室 財政部辦公廳關于印發(fā)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2023〕4號）、《南通市醫(yī)療保障局 南通市財政局關于印發(fā)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵實施細則的通知》（通醫(yī)保發(fā)〔2023〕9號）等文件精神，結合我市實際，制定本規(guī)定。

第二條 自然人（以下稱舉報人）向醫(yī)療保障行政部門反映經(jīng)辦機構、定點醫(yī)藥機構及其工作人員、參保人員、其他組織或個人等涉嫌違法違規(guī)使用基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金行為并提供相關線索，經(jīng)查證屬實應予獎勵的，適用本規(guī)定。

第三條 舉報獎勵遵循依法保護舉報人合法權益、自愿領取、獎勵適當、公正高效的原則。

第四條 啟東市醫(yī)療保障局負責全市行政區(qū)域內(nèi)的違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵工作。

上級醫(yī)療保障行政部門受理的跨地區(qū)舉報，由兩個或兩個以上行政區(qū)域醫(yī)療保障行政部門分別調(diào)查處理的，相應行政區(qū)域醫(yī)療保障行政部門應分別就涉及本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金的舉報查實部分進行獎勵。

第二章　舉報受理

第五條醫(yī)療保障部門應當公開舉報受理方式及流程，用好全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障基金舉報投訴處理平臺，方便舉報人舉報。

第六條 舉報人可實名舉報，也可匿名舉報。

本規(guī)定所稱的實名舉報，是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯(lián)系方式的舉報行為。

匿名舉報，是指舉報人未提供其真實身份的舉報行為。未提供真實有效聯(lián)系方式的舉報視同匿名舉報。

第七條 受理的舉報線索應當符合下列條件：

（一）涉嫌違反醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定；

（二）屬于醫(yī)療保障部門監(jiān)管職責范圍；

（三）有明確的被舉報對象；

（四）有涉嫌違法違規(guī)行為的具體事實；

（五）能夠提供相應證據(jù)材料。

第八條 舉報線索有下列情形之一的，不予受理：

（一）未違反醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定；

（二）不屬于醫(yī)療保障部門監(jiān)管職責范圍的；

（三）無具體、明確的被舉報對象或違法違規(guī)行為的；

（四）舉報事項已經(jīng)受理且在調(diào)查處理過程中，舉報人就同一事項重復舉報的；

（五）舉報事項已經(jīng)依法辦結，舉報人對處理結果不滿意，在無法提供新線索的情況下就同一事項重復舉報的；

（六）經(jīng)上級醫(yī)療保障行政部門復核，原處理程序及結論均符合相關法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定和客觀事實的；

（七）依法應當通過訴訟、仲裁、行政復議等法定途徑解決或已進入上述程序的；

（八）舉報內(nèi)容超出追訴時限的；

（九）其他依法不予受理的情形。

第九條 醫(yī)療保障行政部門在接到實名舉報后，應當自作出是否立案決定之日起5個工作日內(nèi)告知舉報人案件是否受理；對不予受理的舉報案件，應向舉報人說明原因。

第三章　獎勵條件

第十條 獎勵舉報人須同時符合以下條件：

（一）有明確的被舉報對象和具體違法違規(guī)線索，并提供了有效證據(jù)；

（二）舉報的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握；

（三）舉報事項經(jīng)查證屬實，被舉報行為已造成醫(yī)療保障基金損失；

（四）舉報人愿意得到舉報獎勵，并提供可供核查且真實有效的身份信息、聯(lián)系方式等；

（五）其他依法依規(guī)應予獎勵的必備條件。

第十一條有下列情形之一的，不予獎勵：

（一）舉報人為醫(yī)療保障部門工作人員或者受醫(yī)療保障部門委托履行基金監(jiān)管職責的第三方機構工作人員；

（二）違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實，或者在被調(diào)查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為；

（三）醫(yī)療保障行政部門對舉報事項作出處理決定前，舉報人主動撤回舉報；

（四）舉報人身份無法確認或者無法與舉報人取得聯(lián)系；

（五）舉報前，相關違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進入訴訟、仲裁等法定程序；

（六）其他依法依規(guī)不予獎勵的情形。

第四章　獎勵規(guī)則

第十二條 舉報獎勵所需資金納入啟東市醫(yī)療保障行政部門預算。

舉報獎勵資金原則上使用非現(xiàn)金的方式兌付，按國庫集中支付規(guī)定辦理。

第十三條 舉報內(nèi)容經(jīng)查證屬實，被舉報行為已造成醫(yī)療保障基金損失的，按照案值的一定比例給予符合獎勵條件的舉報人一次性資金獎勵。

獎勵資金按照分段累計的辦法計算：查證屬實案值金額在100萬元（含）以下部分獎勵1.5%，100萬元至500萬元（含）部分獎勵1%，500萬元以上部分獎勵0.5%。

對舉報人獎勵金額最低200元（不足200元的補足200元），最高不超過20萬元。

舉報線索移交公安、紀檢監(jiān)察、司法等部門，按照移交前查實的案值進行獎勵。

第十四條本規(guī)定所稱案值是指舉報事項涉及的應當追回的醫(yī)療保障基金損失金額。除舉報事項外，查實的其他違法違規(guī)金額不納入案值計算。

第十五條多人、多次舉報的，獎勵按照以下規(guī)則發(fā)放：

（一）舉報人就同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為多處、多次舉報的，獎勵不重復發(fā)放；

（二）兩名以上舉報人分別舉報同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，且舉報內(nèi)容、提供的線索基本相同的，獎勵最先舉報人；

（三）兩名以上舉報人聯(lián)名舉報的，視為同一舉報人發(fā)放獎勵。

第五章　獎勵發(fā)放程序

第十六條醫(yī)療保障行政部門在對舉報材料核查完畢后，根據(jù)核查報告填寫《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵審批表》，報局主要領導審批。

第十七條醫(yī)療保障行政部門應在獎勵審批通過后2個工作日內(nèi)聯(lián)系舉報人，通知獎勵領取事宜。未提供有效聯(lián)系方式的，視為主動放棄。

第十八條舉報人應當在收到獎勵領取通知之日起2個月內(nèi)，憑本人有效身份證明、本人銀行賬戶信息領取獎勵。委托他人代領的，受托人須同時持有舉報人授權委托書、舉報人和受托人的有效身份證明、受托人的銀行賬戶信息。

聯(lián)名舉報的舉報人應當推舉一名代表領取獎勵，自行內(nèi)部分配。

舉報人逾期未領取獎勵的，視為主動放棄。

第十九條醫(yī)療保障行政部門應在核實舉報人身份信息后10個工作日內(nèi)，將舉報獎勵資金足額打入舉報人銀行賬戶。

第二十條醫(yī)療保障行政部門發(fā)放舉報獎勵資金時，應當嚴格審核。發(fā)現(xiàn)通過偽造材料、隱瞞事實等方式騙取舉報獎勵，或者存在其他不符合領取獎勵的情形，發(fā)放獎勵的醫(yī)療保障行政部門查實后有權收回舉報獎勵，并依法追究當事人的相應責任。

第六章　附則

第二十一條醫(yī)療保障行政部門委托醫(yī)療保障經(jīng)辦機構等組織開展舉報處理工作的，參照本規(guī)定執(zhí)行。

第二十二條違法違規(guī)使用居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助、長護險、離休二乙統(tǒng)籌等醫(yī)療保障資金的舉報獎勵，參照本規(guī)定執(zhí)行。

第二十三條本規(guī)定由啟東市醫(yī)療保障局、啟東市財政局負責解釋。

第二十四條本規(guī)定自發(fā)布之日起實施。啟東市醫(yī)療保障局、啟東市財政局發(fā)布的《關于印發(fā)<啟東市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則>的通知》（啟醫(yī)保發(fā)〔2019〕17號）同時廢止。

附件：違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵審批表.pdf