各鎮(zhèn)人民政府，各園區(qū)管委會，各街道辦事處，各醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)，局各科室，醫(yī)保中心:

為切實保障參保人員異地就醫(yī)門診醫(yī)療保障待遇，提高異地就醫(yī)門診聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算率，根據(jù)南通市醫(yī)療保障局《關(guān)于推進異地就醫(yī)“一單制”結(jié)算有關(guān)規(guī)定的通知》(通醫(yī)保規(guī)〔2020〕1號)和《關(guān)于做好2020年度異地就醫(yī)門診直接結(jié)算高質(zhì)量發(fā)展考核工作的通知》（通醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕75號）的相關(guān)要求，現(xiàn)就進一步做好我市異地就醫(yī)直接結(jié)算相關(guān)工作通知如下：

一、異地就醫(yī)直接結(jié)算對象

我市下列醫(yī)療保險參保人員，辦理了異地就醫(yī)備案手續(xù)后，可通過刷社會保障卡實行住院或門診費用直接結(jié)算。

1.異地安置退休人員：指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員。

2.異地長期居住人員：指在異地居住生活且符合參保地有關(guān)規(guī)定的人員。

3.常駐異地工作人員：指用人單位派駐異地工作且符合參保地有關(guān)規(guī)定的人員。

4.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員：指符合參保地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定的人員。包括取得我市具有開轉(zhuǎn)院證資質(zhì)醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診證明的人員和未取得轉(zhuǎn)院證的轉(zhuǎn)診人員。

5.其他人員：指符合參保地規(guī)定的異地就醫(yī)人員。

二、異地就醫(yī)直接結(jié)算工作流程

(一) 登記備案

1.異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員（以下簡稱：長居異地人員）

參保人員憑社會保障卡、異地居住地公安部門出具的有效居住證明或者是街道辦事處居委會出具的有效居住證明，到市行政服務(wù)中心醫(yī)保窗口進行登記備案；也可以通過“南通醫(yī)保APP”“便民服務(wù)—長居異地備案”模塊自助辦理，辦理完畢后1-2個工作日內(nèi)，平臺會以短信息的方式通知是否審核通過；還可將上述資料傳真至0513-83117095，并寫明有效聯(lián)系方式，醫(yī)保中心將指定專人遠程協(xié)助辦理。上述三種方式辦理完成后均長期有效。

2.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員

（1）開具轉(zhuǎn)院證轉(zhuǎn)院。由具有資質(zhì)開轉(zhuǎn)院證的醫(yī)院開具轉(zhuǎn)院證明直接辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)并上傳。如有特殊情況，可以先辦入院后補辦轉(zhuǎn)院手續(xù)。

（2）無轉(zhuǎn)院單轉(zhuǎn)院。參保人可攜帶社會保障卡或身份證至行政中心醫(yī)保窗口現(xiàn)場填表辦理；也可致電0513-83348048、83117092電話備案辦理；還可以通過“南通醫(yī)保APP”“便民服務(wù)—自主轉(zhuǎn)院備案”模塊自助辦理。

參保人員辦理一次轉(zhuǎn)診備案手續(xù)有效期為12個月，12個月內(nèi)在備案地區(qū)聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，不需再辦理轉(zhuǎn)院備案手續(xù)。期間，參保人員需辦理其他類型異地就醫(yī)備案的，應(yīng)先辦理取消先前備案手續(xù)后，再按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院備案手續(xù)。

凡未取得具有資質(zhì)醫(yī)院開具轉(zhuǎn)院證的參保人在辦理無轉(zhuǎn)院單轉(zhuǎn)院備案后，在轉(zhuǎn)往定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)療保險服務(wù)范圍和支付標準的醫(yī)療費用，個人先負擔(dān)10%后，其余按照參保地醫(yī)療保險政策規(guī)定支付。

3.特殊病種備案

參保人員在辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，發(fā)生下列醫(yī)療行為的須再次到市行政服務(wù)中心醫(yī)保窗口進行登記備案：

一是異地進行惡性腫瘤門診特定放化療治療的，應(yīng)明確選擇一家異地就醫(yī)門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的二級及以上醫(yī)療機構(gòu)作為直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)。

二是異地進行終末期腎病門診透析治療的，應(yīng)明確選擇一家異地就醫(yī)門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的具備透析資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)作為直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)。

三是異地進行門診器官移植抗排異、肺動脈高壓治療的，應(yīng)明確選擇一家異地就醫(yī)門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的三級醫(yī)療機構(gòu)作為直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)。

（二）直接結(jié)算

參保人員辦理異地就醫(yī)登記備案（含特殊病種備案）以后，在備案地的定點醫(yī)療機構(gòu)使用社會保障卡進行住院費用直接結(jié)算，其中江蘇省內(nèi)及上海、浙江、安徽等長三角地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)的門診費用也可使用社會保障卡直接結(jié)算。如果因聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)出現(xiàn)故障未能及時直接結(jié)算的，可以攜帶相關(guān)資料回參保地報銷。

根據(jù)國家的醫(yī)保待遇政策，異地就醫(yī)參保人員直接結(jié)算的住院和門診費用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材等的支付范圍）?；踞t(yī)療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等報銷政策執(zhí)行參保地規(guī)定。

三、其他事項

為進一步做好異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，請各單位根據(jù)各自工作實際，認真解讀異地就醫(yī)直接結(jié)算的相關(guān)政策規(guī)定，切實做好異地就醫(yī)直接結(jié)算宣傳解釋工作，提醒參保人員及時辦理異地就醫(yī)登記備案手續(xù)，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療費用結(jié)算服務(wù)，進一步提升人民群眾的幸福感和獲得感。

啟東市醫(yī)療保障局

2020年11月5日