各縣（市）、通州區(qū)醫(yī)療保障局，各縣（市）、區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)，各相關(guān)單位：

現(xiàn)將《南通市居民醫(yī)療保險(xiǎn)高血壓糖尿病門診用藥管理實(shí)施細(xì)則》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

南通市醫(yī)療保障局 南通市衛(wèi)生健康委員會(huì)

2019年12月31日

南通市居民醫(yī)療保險(xiǎn)高血壓糖尿病門診用藥管理實(shí)施細(xì)則

為規(guī)范我市居民醫(yī)療保險(xiǎn)高血壓糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）門診用藥管理服務(wù)，進(jìn)一步減輕城鄉(xiāng)居民“兩病”患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)省醫(yī)保局、財(cái)政廳、衛(wèi)生健康委、藥監(jiān)局《關(guān)于印發(fā)江蘇省完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制的實(shí)施方案（試行）的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕97號(hào)）、《關(guān)于組織實(shí)施居民醫(yī)療保險(xiǎn)高血壓糖尿病門診用藥保障的通知》（通醫(yī)保發(fā)〔2019〕64號(hào)）文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本細(xì)則。

一、“兩病”準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

（一）高血壓準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

1.非同日3次靜息狀態(tài)下測量診室血壓，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，需采取藥物治療的；

2.一直使用藥物治療，門診或住院病歷中具有三次以上高血壓病診斷及用藥記錄。

具備以上條件中任意一條。

（二）糖尿病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

1.有糖尿病癥狀（典型癥狀包括煩渴、多飲、多尿和不明原因的體重下降等）者滿足以下標(biāo)準(zhǔn)中一項(xiàng)即可診斷糖尿?。?/p>

（1）任意時(shí)間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)；

（2）空腹（禁食時(shí)間大于8小時(shí)）血漿葡萄糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)；

（3）75g葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血漿葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。

2.無糖尿病癥狀者，需滿足以上三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)；

3.一直使用藥物治療，門診或住院病歷中具有三次以上糖尿病診斷及用藥記錄。

二、“兩病”確診醫(yī)療機(jī)構(gòu)

全市范圍內(nèi)具備“兩病”診斷治療資質(zhì)的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院。

三、“兩病”用藥服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

全市范圍內(nèi)，符合醫(yī)療保險(xiǎn)誠信服務(wù)信用等級(jí)管理規(guī)定的，具有門診慢性病專項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)范圍的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

四、“兩病”患者確診備案方式

南通市居民“兩病”患者確診備案分“存量認(rèn)可備案”和“新增確診備案”兩部分進(jìn)行。

（一）存量認(rèn)可備案

以衛(wèi)生健康部門居民健康檔案為依托，截止2019年11月30日，對(duì)健康檔案中已經(jīng)明確確診為高血壓或者糖尿病，經(jīng)1次以上面對(duì)面隨訪管理確認(rèn)，一直使用藥物治療的居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，經(jīng)個(gè)人申請，在定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）直接辦理存量認(rèn)可備案手續(xù)，并按規(guī)定享受“兩病”門診用藥保障待遇。

（二）新增確診備案

按照“兩病”疾病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，新診斷為高血壓或（和）糖尿病的居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保患者，經(jīng)規(guī)定定點(diǎn)醫(yī)院確診備案后，按規(guī)定享受“兩病”門診用藥保障待遇。

五、“兩病”門診用藥保障待遇

（一）居民醫(yī)?！皟刹　被颊甙匆?guī)定辦理確診備案，享受“兩病”門診用藥待遇的，自備案之日起，在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的專項(xiàng)門診用藥費(fèi)用，按照單個(gè)病種1600元/年·人，兩個(gè)病種2000元/年·人的限額，由社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金按照50%的比例結(jié)付。兩病門診醫(yī)療費(fèi)用限額，確診備案當(dāng)年按年度限額享受待遇。

（二）居民醫(yī)保“兩病”患者首次辦理“兩病”確診備案的，如果當(dāng)年已經(jīng)享受居民普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇，自辦理“兩病”確診備案之日起，按規(guī)定享受居民“兩病”門診用藥保障待遇，同時(shí)停止享受居民普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇。年內(nèi)普通門診統(tǒng)籌待遇與“兩病”門診用藥保障待遇，合計(jì)不超過“兩病”規(guī)定的待遇限額。

（三）除上述第二條規(guī)定的情況外，原已辦理“兩病”門診用藥保障待遇的參保人員申請取消“兩病”門診待遇，當(dāng)年未享受“兩病”門診待遇的，按規(guī)定全額享受當(dāng)年的普通門診統(tǒng)籌待遇；當(dāng)年已享受“兩病”門診待遇的，當(dāng)年不可享受普通門診統(tǒng)籌待遇，從次年起享受普通門診統(tǒng)籌待遇。居民“兩病”門診用藥保障待遇與居民普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇不重復(fù)享受。

六、“兩病”異地門診用藥管理規(guī)定

（一）長居異地居民醫(yī)?！皟刹　被颊撸瑧{居住地二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的高血壓或者糖尿病確診證明，向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理居民“兩病”異地門診用藥保障待遇備案手續(xù)，備案后，按規(guī)定享受相關(guān)待遇。

（二）按規(guī)定辦理“兩病”備案手續(xù)的居民醫(yī)保參保人員，異地就醫(yī)期間，可在就醫(yī)地的二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)用藥，相關(guān)待遇按照參保地政策執(zhí)行。

七、保障措施

（一）各定點(diǎn)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要加強(qiáng)“兩病”政策宣傳，重點(diǎn)做好享受“兩病”待遇后，不能同時(shí)享受居民門診統(tǒng)籌待遇的解釋工作，經(jīng)參保人員提出申請后，辦理“兩病”門診用藥保障待遇的備案手續(xù)；二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照“兩病”準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，辦理新增確診備案手續(xù)。

（二）提供“兩病”門診用藥醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)，嚴(yán)格按照“兩病”用藥保障范圍提供診療服務(wù)，優(yōu)先選用醫(yī)保目錄內(nèi)甲類藥品、國家基本藥物、通過仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)品種及國家組織藥品集中采購中選品種，不得以費(fèi)用控制、藥占比、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量要求、藥事委員會(huì)審定等為由影響中選藥品的供應(yīng)保障和合理使用。

（三）各地醫(yī)療保障部門要高度重視“兩病”門診用藥保障工作，加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，按照本實(shí)施細(xì)則要求，細(xì)化工作舉措，確保符合條件的患者及時(shí)享受保障待遇。要認(rèn)真做好基金運(yùn)行和專項(xiàng)統(tǒng)計(jì)分析，加強(qiáng)政策宣傳，正確引導(dǎo)輿論，切實(shí)把好事辦好辦實(shí)。

八、各地現(xiàn)有“兩病”門診保障待遇與本細(xì)則不一致的，按本細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。