關(guān)于開展惠民商業(yè)補充醫(yī)療保險的通知

市醫(yī)療保障局  市民政局  市財政局  市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局

市衛(wèi)生健康委員會  市總工會  市慈善總會  市稅務(wù)局

中國銀保監(jiān)會南通監(jiān)管分局

為貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《中共江蘇省委 江蘇省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（蘇發(fā)〔2021〕5號）和《江蘇省醫(yī)療保障局江蘇省財政廳國家稅務(wù)總局江蘇省稅務(wù)局中國銀保監(jiān)委員會江蘇省監(jiān)管局關(guān)于促進補充醫(yī)療保險發(fā)展進一步健全多層次醫(yī)療保障體系的指導(dǎo)意見（試行）》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2020〕119號）要求，加快建立以基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助為基礎(chǔ)，商業(yè)保險、慈善救助、互助醫(yī)療為補充的多層次醫(yī)療保障體系，不斷滿足人民群眾多樣化多層次的醫(yī)療保障需求，經(jīng)研究，在我市開展惠民商業(yè)補充醫(yī)療保險（以下簡稱“醫(yī)保南通保”）?，F(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：

一、指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨中央、國務(wù)院和省委、省政府以及市委、市政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的要求，以提升人民群眾健康保障水平為出發(fā)點，充分發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)醫(yī)療保險專業(yè)優(yōu)勢，推動基本醫(yī)療保障與補充商業(yè)醫(yī)療保險等銜接融合發(fā)展，更好地滿足人民群眾多樣化的醫(yī)療保障需求，提高人民群眾的獲得感和幸福感?！?/p>

二、基本原則

（一）政府指導(dǎo)，市場運作。市醫(yī)療保障行政部門制定惠民商業(yè)補充醫(yī)療保險保障待遇，通過公開招標(biāo)確定保險產(chǎn)品價格和承辦保險公司。為分擔(dān)風(fēng)險，由多家保險公司組成“共保體”（含聯(lián)合體），其中一家為主承保保險公司。保險公司按照“政府指導(dǎo)、市場運作、保本微利、便民利民”的原則，在政府相關(guān)部門指導(dǎo)下開展“醫(yī)保南通保”業(yè)務(wù)。

（二）自愿參保，普惠大眾。南通市基本醫(yī)療保險參保人員（包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員，下同）不限年齡、不限既往癥，均可購買“醫(yī)保南通?！?。“醫(yī)保南通?！币?2個月為一個保險年度。非南通市基本醫(yī)療保險參保人員不得購買。

（三）政策引導(dǎo)，鼓勵參保。南通市職工醫(yī)保參保人員可使用不超過醫(yī)保個人賬戶歷年結(jié)余的70%為本人及其配偶、子女、父母和配偶的父母購買“醫(yī)保南通?！保部梢袁F(xiàn)金等方式購買。通過醫(yī)療保險階段性降費等方式，鼓勵企業(yè)為員工集體參加“醫(yī)保南通?！薄９膭钚袠I(yè)協(xié)會（商會）、慈善機構(gòu)等組織為醫(yī)療救助對象等特定人群全額或定額購買“醫(yī)保南通?！?。

（四）銜接醫(yī)保，分層保障?！搬t(yī)保南通保”的保障范圍遵循與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險和醫(yī)療救助保障邊界清晰的原則。突破醫(yī)保目錄、突破既往病史、突破病種限制，對基本醫(yī)療保障不足部分發(fā)揮補充保障作用，著重將政策范圍內(nèi)住院費用個人自付部分、政策范圍外住院自費醫(yī)療費用以及部分非住院期間政策范圍外特定高額腫瘤藥品等納入保障，并大幅度降低免賠額，普惠參保人員，同時將部分罕見病納入保障，切實緩解參保人員因病致貧、醫(yī)療負擔(dān)重的問題。

（五）公益導(dǎo)向，保本微利?！搬t(yī)保南通?！弊鳛闇使伯a(chǎn)品，建立規(guī)范運作、保本微利為導(dǎo)向的運營機制。充分考慮我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平及城鄉(xiāng)居民的消費水平，合理確定保費標(biāo)準、保障水平，合理控制利潤。若年度收支盈余超過10%，則下調(diào)下一年度保費標(biāo)準或提高保障待遇。同時，進一步完善產(chǎn)品價格及待遇標(biāo)準動態(tài)調(diào)整機制，提升項目的可持續(xù)性。

（六）一站結(jié)算，便民惠民。參保人員可通過微信公眾號“醫(yī)保南通?！薄⒛贤ㄡt(yī)保APP等多種渠道購買“醫(yī)保南通?！?，也可通過短信委托方式委托醫(yī)保部門購買，使用醫(yī)保個人賬戶購買可直接劃轉(zhuǎn)；參保人員出院時，在基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助劃卡結(jié)算后的自付和自費部分，直接進入“醫(yī)保南通?！毕到y(tǒng)一站式結(jié)算。

三、項目內(nèi)容

（一）試行時間

項目試行時間三年，2021年度保費標(biāo)準為296元/人。

（二）保障待遇

1. 住院醫(yī)療自付費用保障

在保險期內(nèi)，被保險人在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院所產(chǎn)生費用經(jīng)過基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助待遇補償后的個人承擔(dān)部分，按次扣除8000元免賠額后，賠付比例為70%，年度保額為100萬元。

2. 住院醫(yī)療自費費用保障

在保險期內(nèi)，被保險人在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院所產(chǎn)生的醫(yī)保政策范圍外自費費用，按次扣除8000元免賠額后，賠付比例為70%，年度保額為100萬元。其中，對于10種既往癥人群，賠付比例為50%，年度保額為50萬元。

3. 非住院范圍外高額特定腫瘤藥品保障

在保險期內(nèi)，被保險人在非住院期間發(fā)生15種醫(yī)保范圍外高額特定腫瘤靶向用藥和免疫治療藥品（根據(jù)國家醫(yī)保目錄變化情況作動態(tài)調(diào)整）的費用，經(jīng)過基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助待遇補償后個人承擔(dān)的部分，扣除1萬元免賠額后，賠付比例為70%，年度保額為100萬元。其中，對于10種既往癥人群，賠付比例為50%，年度保額為50萬元。

4. 重度惡性腫瘤補償金

在保險期內(nèi)，被保險人在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)首次確診為重度惡性腫瘤，可一次性享有1萬元惡性腫瘤補償金。若被保險人連續(xù)參保滿5年且5年內(nèi)未享受本補充保險任何保險待遇的，則給付補償金提高至2萬元。

5. 罕見病保障

在保險期內(nèi)，被保險人首次確診10種罕見病，在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)所產(chǎn)生的，經(jīng)過基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助或其他途徑獲得補償后剩余部分的醫(yī)療費用（含醫(yī)保目錄內(nèi)外，住院、門急診、門特門慢等），在按年扣除1萬元免賠額后，賠付比例為70%，年度保額為100萬元。

6. 參保人員另可獲得增值健康管理服務(wù)，每年動態(tài)調(diào)整。

（“醫(yī)保南通?！贝黾殑t詳見南通市醫(yī)療保障局網(wǎng)站）

（三）承保機構(gòu)

經(jīng)公開招標(biāo)，確定平安養(yǎng)老保險股份有限公司南通中心支公司、中國太平洋人壽保險有限公司南通中心支公司（中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司南通中心支公司）、泰康養(yǎng)老保險股份有限公司江蘇分公司（利安人壽保險股份有限公司南通分公司）、陽光財產(chǎn)保險股份有限公司南通中心支公司（紫金財產(chǎn)保險股份有限公司南通中心支公司）、中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司南通市中心支公司組成共保體，平安養(yǎng)老保險股份有限公司南通中心支公司為主承保。

四、組織實施

（一）加強領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。市成立“醫(yī)保南通保”推進工作領(lǐng)導(dǎo)小組，成員由市醫(yī)療保障局、市民政局、市財政局、市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、市衛(wèi)生健康委員會、市總工會、市慈善總會、國家稅務(wù)總局南通市稅務(wù)局、中國銀行保險監(jiān)督管理委員會南通監(jiān)管分局相關(guān)負責(zé)同志組成，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市醫(yī)療保障局。各縣（市）、區(qū)政府要高度重視“醫(yī)保南通?！惫ぷ?，成立相應(yīng)的推進工作領(lǐng)導(dǎo)小組，將開展此項工作作為提高民生保障、緩解因病致貧問題的重要措施，充分發(fā)揮基層組織的作用，鼓勵居民主動參保，動員基層政府、慈善機構(gòu)、行業(yè)協(xié)會、愛心人士等為救助對象、特定困難人群全額或定額補助購買，完成下達的指導(dǎo)性目標(biāo)任務(wù)，確保組織到位，推進有力。

（二）分工合作、協(xié)同推進。各成員單位要按照各自職責(zé)抓好“醫(yī)保南通?！蓖七M的各項工作。市醫(yī)療保障局作為牽頭部門，要加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，指導(dǎo)承保單位做好推廣宣傳工作，把“醫(yī)保南通保”的惠民政策傳遞給廣大參保人員，指導(dǎo)縣（市）、區(qū)醫(yī)保部門協(xié)助做好參保業(yè)務(wù)工作，指導(dǎo)承保機構(gòu)做好信息互聯(lián)互通和信息共享平臺建設(shè)，實現(xiàn)“醫(yī)保南通保”住院費用與基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用“一站式”結(jié)算；市民政局要加大推動最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員等群體參保的工作力度；市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局重點指導(dǎo)原建檔立卡低收入人口參加“醫(yī)保南通?！?；市衛(wèi)生健康委員會負責(zé)指導(dǎo)各定點醫(yī)療機構(gòu)與承保機構(gòu)共同為參保人提供良好的醫(yī)療服務(wù)，協(xié)調(diào)醫(yī)療機構(gòu)配合做好系統(tǒng)對接和宣傳推廣工作；市總工會要加強特困職工及其家庭成員大重病患者參保的宣傳發(fā)動，鼓勵工會為困難職工購買“醫(yī)保南通?！?；市慈善總會對患大病的困難人員和家庭，在參保時給予資助；市稅務(wù)局要落實好相關(guān)稅收優(yōu)惠政策；中國銀保監(jiān)會南通監(jiān)管分局負責(zé)監(jiān)管承保機構(gòu)的經(jīng)營行為，督促承保機構(gòu)依法合規(guī)開展“醫(yī)保南通保”業(yè)務(wù)。要充分發(fā)揮各行業(yè)商會、協(xié)會的作用，推動會員單位積極推進參保工作。

（三）強化宣傳，深入人心。市相關(guān)部門要通過新聞發(fā)布會、廣播電視報紙、互聯(lián)網(wǎng)等多種形式，全方位宣傳“醫(yī)保南通?！闭?，做到家喻戶曉，讓廣大老百姓充分理解“醫(yī)保南通?！钡幕菝裉厣３斜C構(gòu)應(yīng)主動作為，深入街道社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)村居、工廠企業(yè)宣傳講解，做到參保人員人人知曉產(chǎn)品保障待遇和權(quán)益義務(wù)，不得虛假宣傳、夸大宣傳。各相關(guān)單位要自覺遵守法律法規(guī)和規(guī)章制度，嚴守廉政紀律，共同營造“醫(yī)保南通?！苯】涤行蛲七M的良好氛圍。

本通知自發(fā)布之日起施行。

（此件公開發(fā)布）

政策解讀：市政府辦公室轉(zhuǎn)發(fā)市醫(yī)療保障局等部門《關(guān)于開展惠民商業(yè)補充醫(yī)療保險的通知》的政策解讀