各縣（市）、區(qū)醫(yī)療保障局，市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：

為嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)療保障局《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》《江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)特殊醫(yī)用材料目錄》規(guī)定，落實(shí)《關(guān)于加強(qiáng)對(duì)<國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄>中限制支付類藥品使用管理的通知》（蘇醫(yī)保函〔2021〕200號(hào)）要求，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)藥品、診療項(xiàng)目、特殊醫(yī)用材料醫(yī)保限定支付范圍管理，扎緊制度籠子，保障醫(yī)?；鸷侠硎褂?，促進(jìn)臨床合理醫(yī)療，維護(hù)參保人員醫(yī)療保障合法權(quán)益，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、提高對(duì)醫(yī)保限定支付認(rèn)識(shí)

加強(qiáng)對(duì)藥品、診療項(xiàng)目、特殊醫(yī)用材料醫(yī)保限定支付范圍監(jiān)管，是保障醫(yī)?；鸷侠碛行褂?，維護(hù)醫(yī)保基金安全的重要舉措。各地醫(yī)療保障部門、各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，切實(shí)增強(qiáng)責(zé)任感使命感，采取措施，堵塞漏洞，嚴(yán)格落實(shí)藥品、診療項(xiàng)目、特殊醫(yī)用材料醫(yī)保限定支付政策，守護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，維護(hù)好廣大參保人員的醫(yī)療保障權(quán)益。

二、正確理解醫(yī)保限定支付范圍

醫(yī)保限定支付范圍是醫(yī)?；鹗欠裰Ц兜臉?biāo)準(zhǔn)，參?；颊叻纤幤?、診療項(xiàng)目、特殊醫(yī)用材料醫(yī)保限定支付條件，才可由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。各地要準(zhǔn)確理解醫(yī)保限定支付規(guī)定的病種、人群、療程、天數(shù)等條件，不得自行調(diào)整擴(kuò)大或縮小醫(yī)保限定支付范圍。臨床根據(jù)病情需要必須使用可不受醫(yī)保限定支付范圍限制，但要認(rèn)真履行知情告知同意，費(fèi)用患者自理，并由參保人員或家屬簽字同意。

三、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保限定支付政策

各地醫(yī)保部門、各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行藥品、診療項(xiàng)目、特殊醫(yī)用材料醫(yī)保限定支付政策。對(duì)國家談判藥品中雙通道管理及單行支付藥品，要嚴(yán)格審核用藥所需的相關(guān)疾病診斷報(bào)告，防止通過提供“假報(bào)告”騙取醫(yī)療保障待遇。對(duì)限二線使用的藥品，要認(rèn)真核對(duì)疾病治療和用藥過程，加強(qiáng)一線用藥的配備和使用，杜絕直接使用二線藥品進(jìn)行治療。對(duì)使用天數(shù)和使用量限定的藥品、診療項(xiàng)目、特殊醫(yī)用材料，要嚴(yán)格計(jì)算使用天數(shù)和使用量，防止臨床超期限、超量使用。對(duì)限等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和?？剖褂玫乃幤?、診療項(xiàng)目、特殊醫(yī)用材料，要核對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相應(yīng)科室的資質(zhì)，防止超醫(yī)院等級(jí)和專業(yè)科室執(zhí)業(yè)資質(zhì)使用。對(duì)其他有醫(yī)保限定支付范圍的藥品等，要加強(qiáng)審核，減少和杜絕違規(guī)支付行為發(fā)生。

四、加大醫(yī)保限定支付政策培訓(xùn)力度

各地醫(yī)保部門要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)和培訓(xùn)。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要健全組織機(jī)構(gòu)，完善內(nèi)部管理制度，認(rèn)真梳理本單位使用有醫(yī)保限定支付范圍的藥品、診療項(xiàng)目、特殊醫(yī)用材料，加強(qiáng)醫(yī)保限定支付的政策宣傳解讀，扎實(shí)做好醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)工作，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保限定支付政策的認(rèn)識(shí)和理解，壓實(shí)醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保限定支付政策的責(zé)任；在日常工作中要加強(qiáng)對(duì)參?；颊叩男麄?，做好解釋工作。

五、發(fā)揮信息系統(tǒng)在醫(yī)保限定支付管理中的作用

各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)可以通過醫(yī)保信息系統(tǒng)直接控制限定支付范圍的藥品、診療項(xiàng)目、特殊醫(yī)用材料，應(yīng)盡可能通過醫(yī)保信息系統(tǒng)直接控制；要加強(qiáng)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，將相關(guān)醫(yī)保限定支付政策規(guī)定轉(zhuǎn)換為智能監(jiān)控規(guī)則并不斷完善，實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)控事前預(yù)防、事中提醒的功效。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)保限定支付范圍的藥品、診療項(xiàng)目、特殊醫(yī)用材料的信息化管理，在信息管理系統(tǒng)中，植入醫(yī)保限定支付類使用監(jiān)控規(guī)則，充分發(fā)揮信息系統(tǒng)的預(yù)警作用，在醫(yī)護(hù)人員使用、結(jié)算醫(yī)保限定支付藥品等時(shí)，及時(shí)進(jìn)行提醒和提示，防止超醫(yī)保限定支付范圍進(jìn)行記賬結(jié)算。

六、加強(qiáng)醫(yī)保限定支付監(jiān)督管理

各地醫(yī)保部門要綜合運(yùn)用協(xié)議、行政、司法等手段，嚴(yán)查嚴(yán)處違反政策規(guī)定，違規(guī)使用限定支付類藥品、診療項(xiàng)目、特殊醫(yī)用材料的行為，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。應(yīng)采取多種方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用一律不予支付，將檢查結(jié)果納入年終協(xié)議執(zhí)行情況考核內(nèi)容；對(duì)于多次違規(guī)整改不力的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或相關(guān)科室及違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定的，從快做出處理；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或參保人員以騙取醫(yī)療保障基金為目的，通過偽造、變造虛假醫(yī)學(xué)證明材料等手段騙取醫(yī)保待遇，造成醫(yī)?；饟p失的，要按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條和第四十一條做出處理，并將該線索移交公安和紀(jì)檢監(jiān)察部門，實(shí)行聯(lián)合懲戒。對(duì)涉及的醫(yī)保醫(yī)師，要嚴(yán)格按照醫(yī)保醫(yī)師管理辦法進(jìn)行約談、記分、暫停醫(yī)保服務(wù)直至取消醫(yī)保醫(yī)師資質(zhì)。對(duì)醫(yī)療保障部門未履行法律法規(guī)規(guī)定的相關(guān)義務(wù)，造成醫(yī)?；饟p失的，要按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定做出處理。

七、其他

各地要嚴(yán)格執(zhí)行附件中關(guān)于藥品、診療項(xiàng)目、特殊醫(yī)用材料的醫(yī)保限定支付范圍。上級(jí)部門對(duì)相關(guān)醫(yī)保限定支付范圍有調(diào)整的，按照新規(guī)定執(zhí)行。

附件：1.《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》及談判藥品中有醫(yī)保限定支付范圍的藥品

2.《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》凡例

3.《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)（20210727）》中有醫(yī)保限定支付范圍的診療項(xiàng)目

4.《江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)特殊醫(yī)用材料目錄（20210727）》中有醫(yī)保限定支付范圍的材料

                                   南通市醫(yī)療保障局

                                    2021年8月27日